○神栖市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要項

平成22年7月14日

告示第102号

(目的)

第1条 この告示は,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条,第78条の7,第115条の17,第115条の27及び第115条の33の規定に基づき,法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者,法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)が行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求並びに指定地域密着型サービス事業者等業務管理体制の整備に関する指導及び監査について,基本的事項を定めることにより,介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導の基本方針)

第2条 指導は,指定地域密着型サービス事業者等に対し,介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底するとともに,改善の必要があると認められる事項については,適正な運用を求めることを目的として実施するものとする。

(監査の基本方針)

第3条 監査は,指定地域密着型サービス事業者等に対し,介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬の請求等について不正又は著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において,事実関係を的確に把握し,公正かつ適切な措置を講ずることを目的として実施するものとする。

(指導の形態)

第4条 指定地域密着型サービス事業者等に対する指導の形態は,次に掲げるとおりとする。

(1) 集団指導 指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等の関係職員を,必要な指導の内容に応じ,一定の場所に集めて講習等の方法により実施するもの

(2) 実地指導 次に掲げる形態により,指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等の事業所において,関係書類を基に,実地により行うもの

 市が単独で行うもの(以下「一般指導」という。)

 厚生労働省,都道府県,特別区又は他の市町村と合同で行うもの(以下「合同指導」という。)

(指導の実施)

第5条 市長は,すべての指定地域密着型サービス事業者等を対象に指導を実施するものとする。この場合において,重点的かつ効率的な指導を行う観点から,指導形態に応じて,次に掲げる基準に基づき選定し,実施するものとする。

(1) 集団指導の選定基準 介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬請求の内容,制度改正内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定する。

(2) 実地指導の選定基準

 一般指導

(ア) 毎年度,国が示す指導重点事項に基づき,市長が選定する事業所を対象に実施する。

(イ) 市長が特に必要と認める指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施する。

 合同指導 一般指導の対象とした指定地域密着型サービス事業者等のうち,厚生労働省,都道府県,特別区又は他の市町村と協議し選定する。

2 前項の規定にかかわらず,指導対象となる事業所が市内に所在しない指定地域密着型サービス事業者等のうち,当該事業所の所在地の市町村が指導等を行った結果,特に問題が認められなかったものについては,市による当該年度における指導は,省略できるものとする。

(指導方法等)

第6条 指導の通知及び指導方法等は,次に掲げるとおりとする。

(1) 集団指導

 指導通知 市長が,指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定し,あらかじめ集団指導の日時,場所,出席者,指導内容等を指定地域密着型サービス事業者等集団指導の実施について(通知)(様式第1号)により通知する。

 指導方法 介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬請求の内容,制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。

(2) 実地指導

 指導通知 市長が,指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定し,次に掲げる事項を指定地域密着型サービス事業者等の実地指導について(通知)(様式第2号)により当該指定地域密着型サービス事業者等に通知する。

(ア) 実地指導の根拠規定

(イ) 実地指導の日時及び場所

(ウ) 指導担当者の職及び氏名

(エ) 出席者

(オ) 準備すべき書類等

 指導方法 関係者から関係書類等を基に説明を求め,面談方式で行う。

 指導結果の通知等

(ア) 市長は,指導が終了したときは,実地において講評を行い,必要な事項について協議を行う。

(イ) 市長は,指導の結果,改善を要すると認められた事項を指定地域密着型サービス事業者等実地指導の結果について(通知)(様式第3号)により当該指定地域密着型サービス事業所等に通知するとともに,指定地域密着型サービス事業者等実地指導に係る改善状況報告について(様式第4号)の提出を求める。

(資料の提出)

第7条 市長は,実地指導の実施に当たり,当該事業所に対し実施指導日の7日前までに資料等の提出を求めることができる。

(監査への変更)

第8条 市長は,実地指導中に次の各号のいずれかの事項に該当するときは,実地指導を中止し,直ちに監査を行うことができる。

(1) 著しい指定基準違反が確認され,利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断したとき。

(2) 報酬請求に誤りが確認され,その内容が著しく不正な請求と認められるとき。

(監査の選定基準等)

第9条 市長は,次に掲げる情報を踏まえて,指定基準違反等の確認について必要があると認めるときに監査を行うものとする。

(1) 通報,苦情,相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。),保険者,地域包括支援センター等へ寄せられた情報

(3) 連合会及び保険者,地域包括支援センター等からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 実地指導において確認した情報

(監査方法等)

第10条 市長は,監査対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは,あらかじめ次に掲げる事項を指定地域密着型サービス事業者等監査の実施について(通知)(様式第5号)により当該指定地域密着型サービス事業者等に通知するものとする。ただし,緊急に監査を実施する必要があると判断したときは,監査の当日に通知を行うことができる。

(1) 監査の根拠規定

(2) 監査の日時及び場所

(3) 監査担当者の職及び氏名

(4) 出席者

(5) 準備すべき書類等

2 市長は,監査を実施するに当たり,監査対象となる指定地域密着型サービス事業所等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めることができる。

(監査後の措置)

第11条 市長は,監査終了後,指定地域密着型サービス事業者等監査調書(様式第6号)を作成するとともに,指定地域密着型サービス事業者等監査の結果について(通知)(様式第7号)により当該指定地域密着型サービス事業者等に通知するものとする。

2 市長は,監査の結果,指定基準違反等が認められたときは,法第78条の9,第115条の18及び第115条の28又は第115条の34の規定に基づき,改善勧告(命令)書(様式第8号)により当該指定地域密着型サービス事業者等に通知するものとする。

3 市長は,前項の規定による勧告又は命令に従わないときは,法第78条の10,第115条の19及び第115条の29の規定に基づき,指定取消し(効力停止)通知書(様式第9号)により指定の取消し,又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)の措置を講じるものとする。ただし,指定の取消し等を行う必要がないと認めるときは,実地指導に準じた指導を行うものとする。

4 市長は,前項の規定により指定の取消し等の措置を講じようとするときは,指定の取消し等の予定者に対して,行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。

5 市長は,指定の取消し等を行ったときは,法第78条の11,第115条の20及び第115条の30の規定に基づき,速やかにその旨を茨城県知事に届け出るとともに,これを公示するものとする。

(返還金等の取扱い)

第12条 市長は,監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬請求に関し,不正又は不当が認められ,これに係る返還金が生じたときは,国民健康保険団体連合会に連絡し,当該指定地域密着型サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう求めるものとする。ただし,これにより難いときは,返還金額を当該指定地域密着型サービス事業者等から市が徴収するものとする。

2 返還の対象となった介護給付費に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じているときは,当該指定地域密着型サービス事業者等に対して,当該負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに,被保険者等にその旨通知するものとする。

3 監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められたときにおける当該事項に係る返還対象期間は,原則として過去5年間とする。

(補則)

第13条 この告示に定めるもののほか,指導監査の実施に関し必要な事項は,市長が別に定める。

付 則

この告示は,平成22年8月1日から施行する。

付 則(平成28年告示第47号)

(施行期日)

1 この告示は,行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の際,第1条の規定による改正前の神栖市国民健康保険税減免取扱要項,第2条の規定による改正前の神栖市障害者控除対象者認定書交付に関する要項,第3条の規定による改正前の神栖市自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要項,第4条の規定による改正前の神栖市在宅身体障害者等自立促進事業実施要項,第5条の規定による改正前の神栖市障害者日常生活用具給付事業実施要項,第6条の規定による改正前の神栖市国民健康保険税滞納者に係る措置の実施要項,第7条の規定による改正前の神栖市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要項及び第8条の規定による改正前の神栖市在宅介護支援事業助成金交付要項に規定する様式による用紙で,現に残存するものは,当分の間,所要の修正を加え,なお使用することができる。

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神栖市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要項

平成22年7月14日 告示第102号

(平成28年4月1日施行)