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別記様式第7の2
(平29公委規則7・全改)

事業所コード

 

 

 

 

 

 

 

 

□ 新規

□ 変更

□ 解任

 

副安全運転管理者に関する届出書

 新潟県公安委員会 殿

年    月    日

届出者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名

 

 

印 

 □ 副安全運転管理者を選任

 □ 副安全運転管理者を解任

したので

住所

(電話           ) 

 下記のとおり相違ないことを届出(証明)します。

@選任年月日

      年      月      日

F 使用の本拠

 事業所名称

(ふりがな)

 

A副安全運転管理者氏名

(ふりがな)

 

 事業所所在地

(電話           ) 

B資格要件

生年月日

(年齢)

    年    月    日

(    歳) 

安全運転管理者の氏名

 

□運転管理の経験1年以上

□運転の経験期間3年以上

□公安委員会の認定

 G使用の本拠における自動車台数

  H使用の本拠における運転者数

C副安全運転管理者の管理経験

勤務所名

役職名

在職期間

乗用車

大型

 免許種別

一種

二種

 

 

年  月から       

年  月まで  年  月間

中型

準中型

大型

 

 

年  月から       

年  月まで  年  月間

普通

中型

 

 

年  月から       

年  月まで  年  月間

貨物車

大型

中型

準中型

 

 

年  月から       

年  月まで  年  月間

準中型

普通

普通

 

 

年  月から       

年  月まで  年  月間

大型特殊

大特

D職務上の地位

 

小型特殊

大自二

大型二輪

普自二

普通二輪

小特

E運転免許

  □有      □無

I前副安全運転管理者

解任年月日

   年   月   日

備考

氏名

 

解任事由

□死亡  □退職 □転任

□台数減  □閉鎖・倒産

□その他(          )

注: 1 副安全運転管理者を解任した後、直ちに他の者を副安全運転管理者に選任したときは、I前安全運転管理者欄に記入することによって解任届を兼ねることができます。

   2 事業所の名称、所在地等に変更があった場合は、変更前の名称、所在地等を備考欄に記載してください。

   3 運転の管理経験がない場合、Cは記入不要です。

   4 Hの運転者数は、2以上の免許を保有している場合は上位免許のみ記載してください。

別記様式第7の3
(昭53公委規則10・全改、平18公委規則11・平22公委規則9・一部改正)

 第   号

安全運転管理者

副安全運転管理者

の証

            殿

 あなたは道路交通法第74条の3の規定に基づく

安全運転管理者

副安全運転管理者

であることを証

します。

        年  月  日

新潟県公安委員会 印 

(細則第12条の2)

別記様式第7の4
(昭53公委規則10・全改、平22公委規則9・一部改正)

自動車の運転の管理に関する

教習

認定

申請書

年  月  日 

  新潟県公安委員会 殿

申請者             

氏名            

自動車の使用の本拠の名称及び位置

 

氏名

 

生年月日

 

現住所

 

現在の職務上の地位

 

学歴

 

自動車の運転免許又は安全運転の管理に従事した経験

期間

年月

事業所名又は使用者名

職名

仕事の大要

年 月から

年 月まで

 

 

 

 

年 月から

年 月まで

 

 

 

 

年 月から

年 月まで

 

 

 

 

年 月から

年 月まで

 

 

 

 

備考

 

(細則第12条の3)

別記様式第7の5
(昭53公委規則10・全改)

 第    号

教習修了証

認定証

     氏名

 上記の者は、道路交通法施行規制

第9条の9第1項第2号

第9条の9第2項第2号

に定める自動車の

運転の管理に関する

教習

認定

を受けたことを証する。

     年  月  日

新潟県公安委員会 印 

(細則第12条の3)

別記様式第7の6
(昭53公委規則10・追加、平10公委規則2・平17公委規則12・平18公委規則11・平28公委規則4・一部改正)

第     号

年  月  日

安全運転管理者

副安全運転管理者

解任命令書

           殿

新潟県公安委員会 印 

  あなたの選任している安全運転管理者・副安全運転管理者を下記の理由により解任されたく道路交通法第74条の3第6項の規定に基づき命じます。

解任すべき安全運転管理者、副安全運転管理者の氏名

 

解任すべき理由

 

(教示)

1 審査請求について

  この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内(以下「不服申立期間」といいます。)に、新潟県公安委員会に対して審査請求をすることができます。

  ただし、不服申立期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなります。

  なお、正当な理由があるときは、不服申立期間やこの処分があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることが認められる場合があります。

2 処分の取消しの訴えについて

 (1) この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、新潟県を被告として(訴訟において新潟県を代表する者は新潟県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

 (2) また、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

 (3) ただし、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

   なお、正当な理由があるときは、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

(細則第12条の4)

別記様式第7の7 削除
(平2公委規則14)

別記様式第7の8
(平6公委規則10・全改、平17公委規則12・平18公委規則11・平28公委規則4・一部改正)

交付年月日

・  ・

 

交付番号

 

車両の使用制限書

            殿

公安委員会 印 

命令の年月日

年     月     日

使用者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所

 

車両の使用の本拠の名称及び位置

 

車両の番号標の番号

 

運転禁止の期間

年  月  日から

年  月  日まで

   日間

運転禁止の理由

 

(教示)

1 審査請求について

  この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内(以下「不服申立期間」といいます。)に、新潟県公安委員会に対して審査請求をすることができます。

  ただし、不服申立期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなります。

  なお、正当な理由があるときは、不服申立期間やこの処分があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることが認められる場合があります。

2 処分の取消しの訴えについて

 (1) この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、新潟県を被告として(訴訟において新潟県を代表する者は新潟県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

 (2) また、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

 (3) ただし、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

   なお、正当な理由があるときは、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

(細則第12条の5)

別記様式第7の9
(平29公委規則4・全改)

緊急自動車運転資格審査申請書

年  月  日 

 新潟県公安委員会 殿

氏名・生年月日

 

年  月  日生 

住所

 

審査に係る緊急自動車の種類

中型  準中型  普通  大自二  普自二  小型二輪

現に受けている免許

交付公安委員会

公安委員会     

交付年月日

    年   月   日

有効期限

年   月   日

免許証番号

    第                     号

第一種免許

二・小・原

          年     月     日

その他

          年     月     日

第二種免許

          年     月     日

免許の種類

大型

中型

準中型

普通

大特

大自二

普自二

小特・原付

けん引

大型二

中型二

普通二

大特二

けん引二

免許の条件

 

 緊急自動車の使用者

所在地

 

職名

 

氏名

印 

備考 1 審査に係る緊急自動車の種類及び免許の種類欄は、該当するものを○で囲むこと。

   2 緊急自動車の使用者欄の「印」は、公印を用いること。

   3 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とする。

(細則第15条)

別記様式第7の10
(平29公委規則4・全改)

緊急自動車運転資格記載申請書

年  月  日 

 新潟県公安委員会 殿

氏名・生年月日

 

年  月  日生 

記載申請の理由

 運転免許を受けていた

 期間が法定期間に達しているため

   運転免許証を再交付されたため

   その他

審査合格年月日

年    月    日

審査公安委員会

公安委員会     

緊急自動車の種類

中型  準中型  普通  大自二  普自二  小型二輪

現に受けている免許

交付公安委員会

公安委員会     

交付年月日

    年   月   日

有効期限

  年  月  日

免許証番号

    第                       号

免許の種類

大型

中型

準中型

普通

大特

大自二

普自二

小特・原付

けん引

大型二

中型二

普通二

大特二

けん引二

緊急自動車の使用者

所在地

 

職名

 

氏名

印 

備考 1 審査合格年月日及び審査公安委員会欄は、運転免許証を再交付されたため記載を必要とする場合にのみ記載すること。

   2 記載申請の理由、緊急自動車の種類及び免許の種類欄は該当するものを○で囲むこと。

   3 緊急自動車の使用者欄の「印」は、公印を用いること。

   4 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とする。

(細則第15条)

別記様式第7の11
(平15公委規則4・全改、平26公委規則7・一部改正)

 

 第    号

写真

 

押出し

 

取消処分者講習終了証明書

スタンプ

 

  住所

氏名           

生年月日           

   道路交通法第108条の2第1項第2号に基づく取消処分者講習を終了したことを証します。

年  月  日    

実施機関   印

 備考1 写真は、講習前6月以内に撮影した、無帽、正面上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとする。

   2 実施機関は、交付する「公安委員会名」又は「指定講習機関名及び管理者」とする。

(細則第15条の2、第26条)

別記様式第8
(昭47公委規則11・旧別記様式第9繰上、平11公委規則2・平19公委規則8・平22公委規則9・一部改正)

旅客自動車の運転に関する自動車教習所の指定申請書

年  月  日

  新潟県公安委員会 殿

申請者 住所             

氏名            印

指定を受けようとする教習所の名称及び所在地

 

管理者

本籍・国籍

 

住所

 

氏名

生年月日

年  月  日生

添付書類

 

備考 1 申請者が個人であるときは、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。

   2 添付書類欄には、添付する書類名を記載すること。

(細則第19条)

別記様式第9
(平6公委規則6・全改)

検定員、指導員の記章の様式

1 技能検定員資格者記章

イメージ

直径20ミリメートル

地質は金属製

地色は銀色

文字は金色

ネジ式

2 教習指導員資格者記章

イメージ

直径20ミリメートル

地質は金属製

地色は銀色

文字は金色

ネジ式

3 旧検定員記章

イメージ

直径25ミリメートル

地質は金属製

地色は銀色

ハンドル、文字は金色

ネジ式

4 旧指導員記章(みなす教習指導員)

イメージ

直径25ミリメートル

地質は金属製

地色は銀色

ハンドル、文字は金色

ネジ式

別記様式第10
(平14公委規則12・追加、平21公委規則11・一部改正、平29公委規則4・旧別記様式第10の3繰上)

適正検査受検命令書

年  月  日 

 

住所

 

              殿

 

新潟県公安委員会印 

 

 道路交通法

第90条第8項

第103条第6項

の規定により、下記のとおり適性検査の受検を命じます。

 なお、この命令に違反して、適性検査を受けない場合は、運転免許の

拒否

保留

取消し

効力の停止

の処分を受けることとなります。

適性検査を行う理由

 

適性検査を行う期日

 

適性検査を行う場所

 

その他必要な事項

 

備考

 

別記様式第10の2
(平14公委規則12・追加、平21公委規則11・一部改正、平29公委規則4・旧別記様式第10の4繰上)

診断書提出命令書

年  月  日 

 

住所

 

              殿

 

新潟県公安委員会印 

 

 道路交通法

第90条第8項

第103条第6項

の規定により、下記のとおり、道路交通法施行規則

第18条の

第29条の

4第2項

5第2項

に規定する要件を満たす医師の診断書の提出を命じます。

 なお、この命令に違反して、診断書を提出しない場合は、運転免許の

拒否

保留

取消し

効力の停止

の処分

を受けることとなります。

診断書の提出を命ずる理由

 

診断書の提出期限

 

その他必要な事項

 

備考

 

別記様式第11
(平17公委規則12・平28公委規則4・平29公委規則4・一部改正)

 第  号

運転免許試験合格決定取消通知書

年  月  日

 住所

            殿

新潟県公安委員会 印 

 道路交通法第97条の3第1項の規定により、次の試験に係る合格の決定を取り消したので通知します。

受験年月日

 

受験した免許の種類

 

免許証の番号

 

理由

 

(教示)

1 審査請求について

  この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内(以下「不服申立期間」といいます。)に、新潟県公安委員会に対して審査請求をすることができます。

  ただし、不服申立期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなります。

  なお、正当な理由があるときは、不服申立期間やこの処分があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることが認められる場合があります。

2 処分の取消しの訴えについて

 (1) この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、新潟県を被告として(訴訟において新潟県を代表する者は新潟県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

 (2) また、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

 (3) ただし、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

   なお、正当な理由があるときは、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

(細則第23条)

別記様式第11の2
(平17公委規則12・全改、平28公委規則4・平29公委規則4・一部改正)

 第  号

運転免許試験受験停止通知書

年  月  日

 住所

           殿

新潟県公安委員会 印 

 道路交通法第97条の3第3項の規定により、次のとおり運転免許試験の受験を停止するので通知します。

 

受験停止の期間

自    年  月  日

至    年  月  日

 

処分理由

 

 

(教示)

1 審査請求について

  この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内(以下「不服申立期間」といいます。)に、新潟県公安委員会に対して審査請求をすることができます。

  ただし、不服申立期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなります。

  なお、正当な理由があるときは、不服申立期間やこの処分があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることが認められる場合があります。

2 処分の取消しの訴えについて

 (1) この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、新潟県を被告として(訴訟において新潟県を代表する者は新潟県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

 (2) また、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

 (3) ただし、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

   なお、正当な理由があるときは、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

 (細則第23条)

別記様式第12
(平14公委規則12・追加、平21公委規則11・一部改正)

臨時適性検査通知書

年  月  日 

 

住所

 

              殿

 

新潟県公安委員会印 

 

 道路交通法

第102条第1項

第102条第2項

第102条第3項

第102条第4項

第102条第5項

第107条の4第1項

に規定する適性検査を下記のとおり実施するので通知しま

す。

適性検査を行う理由

 

適性検査を行う期日

 

適性検査を行う場所

 

その他必要な事項

 

備考

 

別記様式第12の2
(平24公委規則4・全改)

注意

運転経歴証明書交付申請書

(兼

運転経歴証明書

記載事項変更届出書

)

通知番号

 新潟県公安委員会 殿

年  月  日  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請者は太線欄のみ記入又は○印をしてください。

 

 

 

 

写真

30ミリ

フリガナ

大・昭・平

年 月 日生

 

氏名

 

 

折り曲げ厳禁右記の印字部分を確認してください。

郵便番号

イメージ

電話番号

自宅

(    )

性別

24ミリ  

携帯電話

(    )

 

 

 

取消申請年月日

年     月     日   

 

取消申請場所

署、センター

※ 変更のある人だけ記載してください。

変更内容

住所

 

・氏名

・住所

・生年月日

確認資料

免許証コピー欄

資料区分

36―B9

 

記載変更

 

特定失効区分

 

氏名

 

 

署受付印

生年月日

 

住所

 

交付

 

 

免許年月日

第一種免許

二・小・原

年  月  日

 

免許種類

 

 

免許センター受付印

その他

年  月  日

第二種免許

年  月  日

 

 

 

 

 

別記様式第12の3
(平24公委規則4・全改)

運転経歴証明書記載事項変更届出書

   新潟県公安委員会 殿                    年  月  日

 

届出人氏名

 

確認書類

住民票・その他(      )

変更事項

住所

 

郵便番号

 

電話番号

自宅

(    )

携帯電話

(    )

フリガナ

 

大・昭・平

年 月 日生

氏名

 

 

↓免許証コピー欄

資料区分

住変

氏変

住氏変

生修

 

 

 

発行県コード

51

52

53

50

 

 

 

住変

 

住氏変

 

 

 

 

事由

A1

 

A3

 

 

 

 

 

署受付印

免許センター受付印

別記様式第12の4
(平24公委規則4・追加)

運転経歴証明書再交付申請書

(運転経歴証明書亡失・滅失てん末書兼運転経歴証明書記載事項変更届出書)

   新潟県公安委員会 殿                      年  月  日

 

 

 

フリガナ

 

大・昭・平

年  月  日生

 

写真貼付

 

氏名

 

住所

 

郵便番号

 

電話番号

自宅

(    )

 

 

 

携帯電話

(    )

 

変更前の氏名・住所

フリガナ

 

氏名

 

住所

 

運転経歴証明書 亡失・滅失 てん末書

1 いつごろ          2どこで

3 なくした状況

 私は、不正に運転経歴証明書の再交付を受けた場合は処罰されることや、運転経歴証明書を受けた後に亡失した運転経歴証明書

を発見した場合はこれを返納する必要があることを知っておりますので、これに違反しないことを誓います。  氏名

取扱者              警察署    階級            氏名                印

証明書番号

 

変更内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・氏名 ・生年月日

・住所

 

資料区分

再交付

(    )

事由

 

署コード

 

36

登録日

 

再交付理由

亡失・滅失

汚損・破損

コード

 

 

 

 

 

 

 

身分確認の方法

 

署受付印

免許センター受付印

別記様式第12の5
(平24公委規則4・追加)

運転経歴証明書返納届

年  月  日  

 新潟県公安委員会 殿

返納者 住所          

氏名          

返納運転経歴証明書

運転経歴証明書の番号

交付年月日

交付した公安委員会名

 

 

 

返納理由

1 運転免許を受けたため

2 運転経歴証明書の再交付を受けた後において亡失した運転経歴証明書を発見又は回復したため

 

 

 

 

 

     (該当する理由の番号を〇で囲む。)

別記様式第13
(平22公委規則9・一部改正)

運転免許証返納届

年  月  日

   新潟県公安委員会殿

返納者住所             

氏名            

返納免許証

免許の種類

免許証の番号

交付(更新)年月日

交付した公安委員会名

 

 

 

 

返納理由

 1 免許が取り消されたため

 2 免許が失効したため

 3 免許証の再交付を受けた後において亡失した免許証を発見又は回復したため

     (該当理由欄の番号を○で囲む。)

(細則第25条)

別記様式第14
(平29公委規則4・全改)

取消処分者講習申請書

 

年  月  日 

 

 新潟県公安委員会 殿

氏名・生年月日

 

年  月  日生 

住所

 

 

免許欠格期間満了の日

     年   月   日

取消前に取得していた免許の種類

大型

中型

準中型

普通

大特

大自二

普自二

小特

原付

けん引

大型二

中型二

普通二

大特二

けん引二

交付公安委員会

公安委員会  

希望する講習の車種

原付

 

二輪

 

四輪

※講習手数料

  年  月  日

納入済

※ 講習日

年     月     日  

年     月     日  

取扱者印

 

※ 講習場所

 

備考 1 氏名、生年月日及び住所の欄は、明瞭に楷書で記載すること。

   2 写真(講習前6月以内に撮影した、無帽、正面上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのもの)を2枚添付すること。

   3 申請者は、※印の欄には、記載しないこと。

(細則第26条)

別記様式第15
(平2公委規則9・全改、平22公委規則9・一部改正)

停止処分者講習申出書

年  月  日

  新潟県公安委員会 殿

住所             

免許種類             

氏名             

  年  月  日から   日間運連免許の

停止

保留

運転禁止

を受けましたので、

講習を申し出ます。

(細則第26条)

別記様式第16
(平15公委規則4・全改)

受付番号

 

 

取消処分者講習通知書

年  月  日

            殿

新潟県公安委員会 印

 あなたから申出のあった道路交通法第108条の2第1項第2号に規定する講習は、次によって行われますから通知します。

日時

 

区分

年   月   日   時 分から    

の2日間

年   月   日   時 分まで    

(           講習) 

場所

 

注意 1 受講の際は、この通知書を持参してください。

   2 講習手数料(    円)を準備してください。

   3 講習の開始時刻に遅れると受講できません。

(細則第26条)

別記様式第17
(平15公委規則4・全改、平21公委規則11・一部改正)

停止処分者講習終了証書

 あなたは、新潟県公安委員会が行った次による運転免許の停止処分者講習を受講し、終了しました。

 

期別

  短期     中期     長期

 

会場

  新潟     長岡     上越     佐渡

講習月日

      月     日・     月     日

受講印

講習第1日目

講習第2日目

受講成績

 

 

 

  上記を証明します。

年  月  日

新潟県警察本部長

取扱者 運転免許センター 印

運転免許停止期間短縮通知書

 道路交通法第103条第10項の規定に基づき、表記の停止処分について、停止期間を       日短縮し、     年    月    日までの停止としたので通知します。

年  月  日

新潟県警察本部長

取扱者 運転免許センター 印

 ※ 停止期間の終わった翌日に住所地を管轄する警察署で運転免許証を受領してください。

 (細則第26条)

別記様式第18
(平2公委規則9・追加、平4公委規則15・平6公委規則6・平8公委規則7・一部改正)

 第    号

修了証書

  教習所名

  氏名

  道路交通法第108条の2第1項第9号に規定する指定自動車教習所の職員に対する講習を修了したことを証します。

      年  月  日

新潟県公安委員会  印

(細則第26条)

別記様式第19
(平15公委規則4・全改)

  第     号

初心運転者講習終了証書

 

 

住所           

氏名           

年  月  日生

 

講習の種類

 

 

  上記の者は、   年   月   日道路交通法第108条の2第1項第10号に規定する講習を終了したものであることを証明する。

年  月  日

指定講習機関名        

管理者        

 (細則第26条)

別記様式第20
(平15公委規則4・全改、平26公委規則7・一部改正)

取消処分者講習終了証明書再交付申請書

年    月    日

         殿

氏名、生年月日

年    月    日生

住所

 

 

再交付を申請する理由

 

受講日、場所

      年  月  日

備考1 氏名、生年月日及び住所の欄は、明瞭に楷書で記載すること。

  2 写真(申請前6月以内に撮影した、無帽、正面上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのもの)を1枚添付すること。

(細則第26条)

別記様式第20の2
(平14公委規則12・追加、平22公委規則9・一部改正)

特定任意講習受講申請書

年   月   日 

新潟県公安委員会 殿

  住所

  (電話   自宅 勤務先     局           番)

氏名                 

特定任意講習の受講を申請します。

講習指定日

     年   月   日(午前・午後   時   分開催)

講習会場

 

証紙納付書

納付年月日

     年   月   日

納付目的

  講習手数料(特定任意講習)    1件

納付金額

  ¥

証紙をはる欄

 

 取扱者印

 

証紙

 

証紙

 

証紙

 

 

 

 

証紙

 

証紙

 

証紙

 

 

別記様式第20の3
(平14公委規則12・追加、平22公委規則9・一部改正)

特定任意高齢者講習受講申請書

年   月   日 

新潟県公安委員会 殿

  住所

  (電話   自宅 勤務先     局           番)

氏名                 

特定任意高齢者講習(通常・簡易)の受講を申請します。

講習指定日

     年   月   日(午前・午後   時   分開催)

講習会場

 

証紙納付書

納付年月日

     年   月   日

納付目的

  講習手数料(特定任意高齢者講習)    1件

納付金額

  ¥

証紙をはる欄

 

 取扱者印

 

証紙

 

証紙

 

証紙

 

 

 

 

証紙

 

証紙

 

証紙

 

 

別記様式第20の4
(平14公委規則12・追加、平22公委規則9・一部改正)

チャレンジ講習受講申請書

年   月   日 

新潟県公安委員会 殿

  住所

  (電話   自宅 勤務先     局           番)

氏名                 

チャレンジ講習の受講を申請します。

講習指定日

     年   月   日(午前・午後   時   分開催)

講習会場

 

証紙納付書

納付年月日

     年   月   日

納付目的

  講習手数料(チャレンジ講習)    1件

納付金額

  ¥

証紙をはる欄

 

 取扱者印

 

証紙

 

証紙

 

証紙

 

 

 

 

証紙

 

証紙

 

証紙

 

 

 

別記様式第21
(平15公委規則4・全改)

 第     号

 

指定書

名称            

所在地            

   道路交通法第108条の4第1項の規定により指定講習機関として貴                  を指定する。

  特定講習の種別                 講習

年   月   日   

新潟県公安委員会   印

 (細則第27条)

別記様式第21の2
(平12公委規則6・追加)

 第     号

認定書

名称               

所在地               

  課程の区分    運転免許取得者教育の認定に関する規則第1条第    号道路交通法第108条の32の2第1項の規定により       を認定する。

年  月  日

新潟県公安委員会  印

(細則第27条の3)

別記様式第22
(平2公委規則14・追加)

委嘱状

   (氏名)

殿

  (発令事項)

    地域交通安全活動推進委員に委嘱します。

    委嘱期間

       年  月  日から

       年  月  日まで

    年  月  日

新潟県公安委員会  印

別記様式第23
(平17公委規則12・全改、平28公委規則4・一部改正)

解嘱通知書

年  月  日

住所

氏名

新潟県公安委員会 印 

あなたは、道路交通法第108条の29第5項第  号に該当するので、   年  月  日をもって地域交通安全活動推進委員を解嘱します。

(教示)

1 審査請求について

  この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内(以下「不服申立期間」といいます。)に、新潟県公安委員会に対して審査請求をすることができます。

  ただし、不服申立期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなります。

  なお、正当な理由があるときは、不服申立期間やこの処分があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることが認められる場合があります。

2 処分の取消しの訴えについて

 (1) この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、新潟県を被告として(訴訟において新潟県を代表する者は新潟県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

 (2) また、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

 (3) ただし、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

   なお、正当な理由があるときは、上記(1)(審査請求をした場合には(2))の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

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