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健康管理区分及び保護措置の基準
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健康管理区分
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保護措置の基準
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区分
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内容
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生活規
正の面
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A
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勤務を休む必要のあるもの
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休暇(日単位のものに限る。)又は休職の方法により、療養のため必要な期間勤務させない。
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B
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勤務に制限を加える必要のあるもの
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勤務の変更、勤務場所の変更、休暇(日単位のものを除く。)等の方法により勤務を軽減し、かつ、深夜勤務(午後10時から翌日の午前5時までの間における勤務をいう。以下同じ。)、時間外勤務(正規の勤務時間以外の時間における勤務で、深夜勤務以外のものをいう。以下同じ。)及び出張をさせない。
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C
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勤務をほぼ平常に行ってよいもの
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深夜勤務、時間外勤務及び出張を制限する。
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D
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平常の生活でよいもの
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医療の面
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1
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医師による直接の医療行為を必要とするもの
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医療機関のあっせん等により適正な治療を受けさせるようにする。
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2
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定期的に医師の観察指導を必要とするもの
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経過観察をするための検査及び発病、再発防止のため必要な指導等を行う。
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3
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医師による直接又は間接の医療行為を必要としないもの
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安全衛生管理責任者 様 年 月 日
健康診断受診届
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所属 |
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職氏名 |
印 |
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健康診断の種類 |
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実施年月日 |
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受診できなかった理由 |
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診断書 |
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成覚器 呼吸器 循環器 消化器 神経系 その他 |
の病名及び所見 |
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氏名
年 月 日生(男・女) |
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身長 |
cm |
体重 |
kg |
視力 |
左 |
色神 |
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聴力 |
左 |
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右 |
右 |
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ツベルクリン反応 |
発赤縦経 × 硬結縦経 × |
赤血球 沈降速度 |
1時間mm 2時間mm |
ツベルクリン検査 |
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喀痰検査 |
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エックス線検査 |
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年 月 日撮影 |
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厚生労働大臣の指定する検査 |
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検便 |
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血圧 |
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就業上の注意事項 |
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摘要 |
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上記のとおり診断する。 年 月 日 医師住所(医療機関) 氏名 印 (電) |
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備考 受診できなかった健康診断の検査項目と同一の検査項目について検査を受けること。
年 月 日
安全衛生管理責任者 様
健康管理区分変更申請書
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所属 |
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職氏名 |
印 |
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生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男 女 |
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希望管理区分 |
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現管理区分 |
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現管理区分となった年月日 |
年 月 日 |
療養開始年月日 |
年 月 日 |
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病床開始年月日 |
年 月 日 |
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病名 |
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病歴 |
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職務内容 |
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理由 |
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通勤方法 |
1徒歩 時間 分 2自転車 時間 分 3バス 時間 分 4汽車 時間 分 5その他 時間 分 |
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摘要 |
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備考 診断書(様式第3号)を添付すること。
診断書
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住所 |
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氏名 |
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男女 |
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年 月 日生 ( 歳) |
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病名 |
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発病年月日 |
年 月 日 |
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合併症 |
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発病年月日 |
年 月 日 |
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既往症 |
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身長 |
cm |
体重 |
kg |
赤沈 |
年 月 日 |
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1時間値 mm |
2時間値 mm |
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現症 |
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X線所見等(図示) |
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前 年 月 日 |
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検査成績 |
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年 月 日 |
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既往の医療の種類、方法及び経過 |
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今後必要とする医療の種類及び方法 |
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注意事項 就業の可否及び |
(1) 就業の可否(該当を○で囲む。) ア 通常勤務に耐え得る。 イ 軽度の勤務には差し支えない(安静 度)。 ウ 就業不可今後 年 月間療養を要する。 (安静 度) |
(2) 就業上の注意事項(なるべく詳細に記載すること。)
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事項参考 |
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上記のとおり診断する。 年 月 日 医師住所(医療機関名) 氏名 印 電話 |
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保護措置通知書
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(身分) |
(氏名) |
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遠野市職員安全衛生管理規程第 条第 項の規定に基づき、健康管理区分をA1とする。
養護のため、申請により週1日の病気休暇を与える。 |
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年 月 日
長 印 |
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備考1 「A1」は、健康管理区分に応じて記入すること。
2 日又は時間を単位とする病気休暇を与える場合その他必要な措置を行う場合は、その旨を記入すること。
3 保護措置を解除する場合等は、「健康管理区分をA1とする。」を「保護措置を解除する。」等のように記入すること。
第 号
年 月 日
安全衛生管理責任者 様
長 印
保護措置報告書
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所属 |
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職氏名 |
( 歳) |
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現健康管理区分 |
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病名 |
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新健康管理区分判定 |
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判定年月日 |
年 月 日 |
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適用年月日 |
年 月 日 |
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措置内容 |
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摘要 |
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第 号
年 月 日
安全衛生管理責任者 様
長 印
職員療養(継続)報告書
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所属 |
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職氏名 |
|
年齢 |
歳 |
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|
病名 |
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|
療養場所 |
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療養開始年月日 |
年 月 日 |
管理区分 |
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療養の経過 |
療養(見込)期間 |
1 |
年 月 日〜 年 月 日 |
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|
2 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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|
3 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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|
4 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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病気休暇 承認期間 |
1 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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|
2 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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|
3 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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|
4 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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|
休職期間 |
1 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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|
2 |
・ ・ ・〜 ・ ・ ・ |
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摘要 |
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|
備考 診断書を添付すること。 |
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健康診断個人票
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氏名 |
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性別 |
男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
雇入年月日 |
年 月 日 |
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健康診断年月日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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業務名 |
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既往歴 |
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予防接種 |
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自覚症状及び他覚症状 |
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身長 |
cm |
cm |
cm |
cm |
cm |
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体重 |
kg |
kg |
kg |
kg |
kg |
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|
視力 |
右 |
|
|
|
|
|
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|
左 |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
聴力 |
右 |
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|
|
|
|
|||||||||
|
左 |
|
|
|
|
|
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|
胸部エックス線検査 フイルム番号 |
直接 間接 年 月 日 |
直接 間接 年 月 日 |
直接 間接 年 月 日 |
直接 間接 年 月 日 |
直接 間接 年 月 日 |
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|
No. |
No. |
No. |
No. |
No. |
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|
喀痰検査 |
|
|
|
|
|
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|
血圧 |
|
|
|
|
|
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|
尿 |
糖 |
|
|
|
|
|
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蛋白 |
|
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|
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|
その他の法定検査 |
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|
|
|
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|
その他の検査 |
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|
|
|
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|
医師の指示 |
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|
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|
就業上の注意事項 |
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|
備考 |
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医師氏名 印 |
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(表)
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要保護者管理票 |
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所属 |
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職氏名 |
|
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職務内容 |
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生年月日 |
|
年 月 日 |
男 女 |
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|
過去の管理区分 |
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既往症 |
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健康診断申請の別 |
1 年 月 日実施 |
2 申請 |
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病名 |
|
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|
身長 |
cm |
体重 |
kg |
赤沈 |
年 月 日 |
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|
1時間値 mm |
2時間値 mm |
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一般症状理学的所見その他所要事項 |
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検査成績 |
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X線所見等(図示) |
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年 月 日 |
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管理区分の判定 |
(就業上の指示事項) |
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療養の状況 |
1 自宅 2 入院( ) |
療養開始年月日 |
年 月 日 |
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|
療養見込期間 |
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主治医住所氏名 |
電 番 |
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病休期間の更新 |
1 |
|
3 |
|
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|
2 |
|
4 |
|
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|
休職期間の更新 |
1 |
|
3 |
|
||||||||||||||||||||
|
2 |
|
4 |
|
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転帰 |
出勤復職 |
年 月 日 |
退職死亡 |
年 月 日 |
治癒 |
年 月 日 |
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(裏)
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記事 |
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年 月 日 |
|
|
年 月 日 |
|
|
年 月 日 |
|
|
年 月 日 |
|
|
年 月 日 |
|
|
年 月 日 |
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