一　収入見込申告書(第六号様式)

二　り災証明書

三　その他必要な証明書類

一　虚偽の申請その他不正の行為により一部負担金の減額、免除及び徴収猶予を受けた場合

二　一部負担金の減額、免除及び徴収猶予を受けた理由が消滅した場合

一　虚偽の申請その他不正の行為により保険料の徴収猶予を受けた場合

二　保険料の徴収猶予を受けた理由が消滅した場合

一　被保険者又はその属する世帯の世帯主の所有に係る住宅、家財又はその他の財産につき、災害により受けた損害の金額(保険金、損害賠償金等により補てんされるべき金額を除く。)がその住宅、家財又はその他の財産の価格の十分の三以上である場合においては、その者の前年(一月から三月までの間にあっては前々年。以下同じ。)中の合計所得金額に応じ、次の表の区分による。

二　被保険者の属する世帯の世帯主が死亡したこと若しくは心身に重大な障害を受けたこと若しくは長期間入院したことにより、その者の当該年の収入額の見積もりが前年中の収入額の十分の三以上減少したとき又は事業及び業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により、その者の当該年の合計所得金額の見積額が前年中の合計所得金額の十分の三以上減少した場合においては、その者の前年中の合計所得金額に応じ、次の表の区分による。

三　干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作による減収額(農作物の減収価額から農業災害補償法(昭和二十二年法律第百八十五号)によって支払われるべき農作物共済金額を控除した金額)又は不漁による減収額(減収額から漁業災害補償法(昭和三十九年法律第百五十八号)によって支払われるべき共済金額を控除した金額)が平年における当該農作物又は漁獲物による収入額の合計額の十分の三以上である場合(前年中の合計所得金額のうち農業所得又は漁業所得以外の所得が四百万円を超える場合を除く。)においては、保険料の額(当該年度分の保険料の額に前年中における農業所得又は漁業所得の金額とその他の所得の金額であん分して得た割合のうち、農業所得又は漁業所得に係る割合を乗じて得た額)について被保険者の属する世帯の世帯主の前年中の合計所得金額に応じ、次の表の区分による。

四　第一号又は第二号の規定によって減免すべき保険料の額がある場合における前号の規定による減免の額については、次の算式によって算定した額とする。ただし、当該額が負となる場合には、当該限度額は零とする。

五　第一号から第三号に該当しない場合で条例第二十条第一項各号のいずれかに該当し、広域連合長が特別の事情があると認めたときは、広域連合長が定める額を減免する。

一　虚偽の申請その他不正の行為により保険料の減免を受けた場合

二　保険料の減免を受けた理由が消滅した場合

一　条例附則第十六条第一項第一号の規定に該当する場合　次の表の損害の程度の区分に応じ、保険料の額に同表に定める割合を乗じて得た額

二　条例附則第十六条第一項第二号、第三号、第五号、第六号、第七号、第八号又は第九号の規定のいずれかに該当する場合　保険料の額の全部

三　条例附則第十六条第一項第四号の規定に該当する場合(被保険者の属する世帯の主たる生計維持者の事業収入、不動産収入、山林収入又は給与収入のいずれかが減少することが見込まれ、その減少額(保険金、損害賠償等により補てんされるべき金額を控除して得た額)が前年の当該収入額の十分の三以上であるもので、かつ、前年の地方税法(昭和二十五年法律第二百二十六号)第三百十四条の二第一項に規定する総所得金額及び山林所得金額並びに高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成十九年政令第三百十八号)第七条第一項に規定する他の所得と区分して計算される所得の金額(地方税法第三百十四条の二第一項各号及び第二項の規定の適用がある場合には、その適用前の金額)の合計額(以下「総所得金額等」という。)が千万円以下であるもの(前年の総所得金額等から減少することが見込まれる当該収入に係る前年の所得金額(二以上ある場合はその合計額)を控除して得た額が四百万円を超えるものを除く。)及び事業等を廃止し、又は失業したとき。)　次の表の区分に応じ、同表中欄の対象保険料額に同表下欄の減免の割合を乗じて得た額

四　条例附則第十六条第一項第十号の規定に該当する場合　前各号に定めるところに準ずる保険料の減免の額

一　条例附則第十六条第一項第一号の規定に該当する場合　次の表の損害の程度の区分に応じ、保険料の額に同表に定める減免の割合を乗じて得た額

二　条例附則第十六条第一項第二号、第三号、第五号又は第六号の規定のいずれかに該当する場合　保険料の額に二分の一を乗じて得た額

三　条例附則第十六条第一項第七号、第八号又は第九号の規定のいずれかに該当する場合(平成二十六年までに指定が解除された旧避難指示解除準備区域等(広野町、楢葉町の一部、川内村の一部、南相馬市の一部及び田村市)に該当する場合を除く。)　保険料の額の全部(平成二十七年に指定が解除された旧避難指示解除準備区域(楢葉町の一部)に該当する場合にあっては、保険料の額に二分の一を乗じて得た額)

四　条例附則第十六条第一項第四号の規定に該当する場合(被保険者の属する世帯の主たる生計維持者の事業収入、不動産収入、山林収入又は給与収入のいずれかが減少することが見込まれ、その減少額(保険金、損害賠償等により補てんされるべき金額を控除して得た額)が平成二十二年の当該収入額の十分の三以上であるもので、かつ、平成二十二年の地方税法第三百十四条の二第一項に規定する総所得金額及び山林所得金額並びに高齢者の医療の確保に関する法律施行令第七条第一項に規定する他の所得と区分して計算される所得の金額(地方税法第三百十四条の二第一項各号及び第二項の規定の適用がある場合には、その適用前の金額)の合計額(以下「総所得金額等」という。)が千万円以下であるもの(平成二十二年の総所得金額等から、減少することが見込まれる当該収入に係る平成二十二年の所得金額(二以上ある場合はその合計額)を控除して得た額が四百万円を超えるものを除く。)及び事業等を廃止し、又は失業したもの。)　次の表の区分に応じ、同表中欄の対象保険料額に同表下欄の減免の割合を乗じて得た額

五　条例附則第十六条第一項第十号の規定に該当する場合　前各号に定めるところに準ずる保険料の減免の額

一　条例附則第十六条第一項第一号から第六号までに該当する被保険者(これらに準ずる者として第十号の規定に該当するものを含む。)　平成二十三年三月十一日から令和六年三月三十一日までの間に普通徴収の納期限(特別徴収の場合にあっては特別徴収対象年金給付の支払日。以下、この項において同じ。)が到来する平成二十二年度相当分、平成二十三年度相当分及び平成二十四年度相当分の保険料額(平成二十四年度相当分の保険料額については、平成二十四年四月分から同年九月分までの月割算定額に相当する保険料)とする。ただし、条例附則第十六条第一項第三号又は第六号に該当する者については、平成二十四年九月末日までの間においてその行方が明らかとなった日の属する月の前月分までの保険料額をその対象とする。

二　条例附則第十六条第一項第七号に該当する被保険者(同号に準ずる者として第十号の規定に該当するものを含む。)　平成二十三年三月十一日から令和七年三月三十一日までの間に普通徴収の納期限が到来する平成二十二年度相当分、平成二十三年度相当分、平成二十四年度相当分、平成二十五年度相当分、平成二十六年度相当分、平成二十七年度相当分、平成二十八年度相当分、平成二十九年度相当分、平成三十年度相当分、令和元年度相当分、令和二年度相当分、令和三年度相当分、令和四年度相当分、令和五年度相当分及び令和六年度相当分の保険料額とする。ただし、当該指示があった日の属する月分からの保険料額(平成二十三年四月二十二日に屋内への退避に係る指示が解除された地域に住所を有していた者については、同年六月分までの保険料額並びに平成二十八年度及び平成二十九年四月一日に指定が解除された居住制限区域及び避難指示解除準備区域に居住していた者で、平成二十八年の高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成十九年政令第三百十八号)第十八条第一項第二号に規定する基礎控除後の総所得金額等を合算した額が六百万円を超える世帯(以下「平成二十八年上位所得層」という。)に属する者の平成二十九年度相当分の保険料額については、平成二十九年四月分から同年九月分までの月割算定額に相当する保険料)をその対象とする。

三　条例附則第十六条第一項第八号に該当する被保険者(同号に準ずる者として第十号の規定に該当するものを含む。)　平成二十三年三月十一日から令和七年三月三十一日までの間に普通徴収の納期限が到来する平成二十二年度相当分、平成二十三年度相当分、平成二十四年度相当分、平成二十五年度相当分、平成二十六年度相当分、平成二十七年度相当分、平成二十八年度相当分、平成二十九年度相当分、平成三十年度相当分、令和元年度相当分、令和二年度相当分、令和三年度相当分、令和四年度相当分、令和五年度相当分及び令和六年度相当分の保険料額とする。ただし、当該指示があった日の属する月分からの保険料額(緊急時避難準備区域の設定に係る原子力災害対策本部長の指示の対象となっていた区域に居住していた者で、平成二十五年の高齢者の医療の確保に関する法律施行令第十八条第一項第二号に規定する基礎控除後の総所得金額等を合算した額が六百万円を超える世帯(以下「平成二十五年上位所得層」という。)に属する者の平成二十六年度相当分の保険料額については、平成二十六年四月分から同年九月分までの月割算定額に相当する保険料)をその対象とする。

四　条例附則第十六条第一項第九号に該当する被保険者(同号に準ずる者として第十号の規定に該当するものを含む。)　平成二十三年三月十一日から令和七年三月三十一日までの間に普通徴収の納期限が到来する平成二十二年度相当分、平成二十三年度相当分、平成二十四年度相当分、平成二十五年度相当分、平成二十六年度相当分、平成二十七年度相当分、平成二十八年度相当分、平成二十九年度相当分、平成三十年度相当分、令和元年度相当分、令和二年度相当分、令和三年度相当分、令和四年度相当分、令和五年度相当分及び令和六年度相当分の保険料額とする。ただし、当該特定の通知を受けた日の属する月分からの保険料額(平成二十五年度以前に指定が解除された特定避難勧奨地点に居住していた者で、平成二十五年上位所得層に属する者の平成二十六年度相当分の保険料額については、平成二十六年四月分から同年九月分までの月割算定額に相当する保険料並びに平成二十六年度に指定が解除された特定避難勧奨地点に居住していた者で、平成二十六年上位所得層に属する者の平成二十七年度相当分の保険料額については、平成二十七年四月分から同年九月分までの月割算定額に相当する保険料)をその対象とする。

一　条例附則第四十二条第一項第一号の規定に該当する場合　保険料額の全部

二　条例附則第四十二条第一項第二号の規定に該当する場合　次の算式によって算出した対象保険料額に、表の前年の合計所得金額の区分に応じた減免の割合を乗じて得た額