様式第1号(第5条関係)
日常生活用具給付申請書

　秩父市長　様

　次のとおり申請します。	
　	身	知	精	難	申請年月日　　　　　　年　　月　　日　　	
	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日		
	支給申請に係る障害児氏名
(18歳未満)	　				
			続柄	　		
	身体手帳	年　　月　　日交付
(等級)　　　　　種　　　　級		
		(障害名)
		
	日常生活用具	(日常生活用具名)		
		(希望業者名)		
　	
　	決定にあたり必要となる収入等の状況について、官公署等に調査確認されることに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
	該当所得区分	生活保護　　・　　低所得　　・　　一　　般		
		該当所得区分(負担上限月額)については、次のとおりとする。

生活保護：生活保護受給世帯(負担上限月額　0円)
低 所 得：市町村民税非課税世帯に属する者(負担上限月額　0円)
一　　般：市町村民税課税世帯に属する者(負担上限月額　37,200円)		
	生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。		
(注)　事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。