様式第3号(第6条関係)
日常生活用具調査書	
申請者	受理番号	　	受理年月日	年　　月　　日	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
世帯の状況	氏名	続柄	市民税課税区分	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
認定基礎確認先	　	
上記のとおり確認しました。

　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　調査員
	
日常生活用具名	　	
備考	
　(記入要領)
　　1　世帯の状況欄中「市民税課税区分」欄は、無・均等割・所得割と区分して記入すること。
　　2　認定基礎確認先欄は、具体的に記入すること。