様式第24号（第11条関係）
特別養護老人ホーム事業開始届
年　　月　　日
　我孫子市長　あて
所　在　地　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　
施設長氏名　　　　　　　　　　　　

　特別養護老人ホームを経営する事業を開始しましたので、我孫子市老人福祉法施行細則第１１条の規定により、次のとおり届け出ます。

１　施設の名称、種類及び所在地

２　入所定員（現員数）

３　事業開始年月日
　　　　年　　月　　日