○旭市国民健康保険及び老人保健診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成17年7月1日

告示第57号

(目的)

第1条 この要綱は、旭市国民健康保険及び老人保健の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の請求があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ、旭市国民健康保険被保険者(以下「被保険者」という。)及び老人保健医療受給者(以下「受給対象者」という。)へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。

(開示請求者の範囲)

第3条 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次の各号に掲げる者に限り開示の請求に応じるものとする。

(1) 被保険者等

 被保険者本人及び受給対象者本人(被保険者であった者及び受給対象者であった者を含む。以下「被保険者本人等」という。)

 被保険者本人等が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

 被保険者本人等からレセプトの開示請求に関する委任を受けた弁護士

(2) 遺族等

 被保険者本人等が死亡している場合にあっては、当該被保険者本人等の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

 遺族からレセプトの開示請求に関する委任を受けた弁護士

(業務処理方法)

第4条 レセプトの開示請求があったときは、次の各号に掲げる開示請求者の区分に従い、当該各号に定める方法により開示業務を行うものとする。

(1) 被保険者等からの開示請求の場合

 開示請求に係る書類の受付

開示請求書の受付に当たっては、請求者の本人確認を厳格に行う必要があることから、請求者本人の来庁を求め、旭市診療報酬明細書等の開示請求書(第1号様式。以下「開示請求書」という。)を提出させる。

なお、当該請求者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を請求される方へ(お知らせ)」を必ず配付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求める。

(ア) 請求者の本人確認の必要性

(イ) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

(ウ) 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については、開示できない場合がある旨

(エ) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については、開示できない旨

(オ) 診療内容に係る照会については、対応できない旨

(カ) 開示の方法について

(キ) 開示までの標準的な所要日数について

(ク) 開示請求に必要な書類について

(ケ) レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではない旨

 請求者の本人確認方法

請求者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提出又は提示を求めて確認する。

なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを受け取るものとし、その際には請求者の了解を得る。

(ア) 被保険者本人等による開示請求の場合

a又はbに掲げる書類で確認する。

また、婚姻等により、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。

a 次のうちいずれか1点

運転免許証、 旅券(パスポート)

b 次のうちいずれか2点((a)(b)又は(a)(a))

(a)

国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、年金証書(手帳)、身体障害者手帳、開示請求書に押印した印の印鑑登録証明書、その他これらに類するものとして市長が認める書類

(b)

次のうち写真がはってあるもの

会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

(イ) 法定代理人からの開示請求の場合

法定代理人の本人確認は、(ア)に掲げる書類で確認するほか、被保険者本人等が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者本人等の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。

a 戸籍謄本(抄本)

b 住民票

c 後見開始の審判に関する書面

d 家庭裁判所の証明書

e 登記事項証明書

f aからfまでに掲げるもののほか、法定代理人関係を確認し得る書類

(ウ) 弁護士からの開示請求の場合

弁護士の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所地の記載のある日本弁護士連合会若しくは所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め確認する。なお、身分証明書等がない場合は、(ア)に掲げる書類で確認する。

また、被保険者本人等の署名及び押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者本人等からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認する。

 開示請求書の受理

開示請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び開示請求書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認した後、開示請求書を受理し、開示の方法等の確認をして受付日付印を押印し、当該請求者へ開示請求書の控えを手渡す。

 保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、当該レセプトを開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認する。

この確認に当たっては、旭市診療報酬明細書等の開示について(照会)(第2号様式)に回答期限(発信日より14日以内)を記入し、旭市診療報酬明細書等の開示について(回答)(第3号様式)、開示請求のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対しレセプト開示の適否について照会する。

また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより、本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。

なお、回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図る。

 開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等から、当該レセプトについて前記エの回答があった場合にあっては、その回答に基づいて開示、部分開示又は不開示を決定する。

また、保険医療機関等から部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏せた上で開示する。

なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。

(ア) 回答期限内に、当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医等と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。

(イ) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記エの照会を行うことができないとき。

(ウ) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

 調剤報酬明細書の取扱い

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の請求があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記エの照会を行い、の決定を行う。

なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、旭市調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(第4号様式)によりその旨速やかに連絡する。

 開示又は部分開示の場合の連絡及び開示方法

(ア) 請求者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは、旭市診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(第5号様式)により速やかに請求者に連絡する。この場合「親展」扱いで郵送する。

(イ) 開示を行う際の請求者本人であることの確認

請求者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記イに準じて本人確認を行う。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えない。

(ウ) 開示は、閲覧又はコピーレセプトの交付により、部分開示は、不開示部分を除いたコピーレセプトの閲覧又は交付により行うものとする。

(エ) 閲覧中は、職員が同席するものとする。

(オ) コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「旭市長」及び「開示日」を押印する。

なお、交付の際は、受領者(請求者)から開示請求書の右下欄に署名を受ける。

 不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、旭市診療報酬明細書等の不開示について(第6号様式)により速やかに請求者へ連絡する。

なお、この場合、開示請求書の請求者欄に記載された住所あてに送付する。

 不存在の場合の取扱い

開示の請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、旭市診療報酬明細書等の不存在について(第7号様式)により速やかに請求者へ連絡する。

なお、この場合、開示請求書の請求者欄に記載された住所あてに送付する。

(2) 遺族等からの開示請求の場合

遺族等から開示の請求があった場合については、第1号「被保険者等からの開示請求の場合」における取扱い(第1号のア「開示請求に係る書類の受付」の請求者に対し説明する事項のうち(イ)及び(ウ)「保険医療機関等への照会」、「開示、部分開示又は不開示の決定」、「調剤報酬明細書の取扱い」並びに「不開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の請求に応じる。この場合において、これらの規定中「被保険者等」とあるのは「遺族等」と、「被保険者本人等」とあるのは「遺族」と読み替える。

また、遺族等についての本人確認の際には、第1号のイに掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者本人等の死亡の事実及び当該被保険者本人等の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。

 戸籍謄本(抄本)

 住民票(除票)

 死亡診断書

なお、開示する場合においては、遺族等の同意を得た後、当該医療機関等に対し、旭市診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(第8号様式)により、その旨を速やかに連絡する。

(標準業務処理期間)

第5条 開示請求書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの事務処理期間は、1か月程度を目途とする。

2 前項に規定する期間を超える場合には、請求者に旭市診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(第9号様式)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努める。

(費用負担及び収納)

第6条 レセプトの開示費用は、閲覧の場合は、無料とし、コピーレセプトを交付する場合は、請求者の負担とする。

2 コピーレセプトを交付する場合の請求者の負担額は、A4サイズ1枚につき10円とし、原本証明を必要とする場合の手数料は、旭市使用料及び手数料に関する条例(平成17年旭市条例第60号)に定めるところによる。

3 請求者が、コピーレセプトの交付を郵送により希望している場合は、コピーレセプトの作成に要する費用(切手不可)及び郵送に要する費用(切手可)をあらかじめ受領してから、請求者に親展により郵送するものとする。この場合、開示請求書の請求者欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

4 収納事務は、旭市財務規則(平成17年旭市規則第36号)等に定めるところによる。

(処理経過の整理)

第7条 開示請求書の受付から交付に至るまでの処理経過については、その都度旭市レセプト開示請求受付・処理経過簿(第10号様式)に記載し、進ちょく状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第8条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管する。

2 関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。

附 則

(施行期日)

1 この要綱は、平成17年7月1日から施行する。

(経過措置)

2 この要綱の施行の日の前日までに、合併前の旭市国民健康保険及び老人保健診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領(平成13年旭市告示第131号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、この要綱の相当規定によりなされたものとみなす。

附 則(平成20年3月31日告示第61号)

この告示は、平成20年4月1日から施行する。

附 則(平成21年3月31日告示第63号)

この告示は、平成21年4月1日から施行する。

附 則(平成22年10月22日告示第170号)

この告示は、公示の日から施行する。

附 則(平成24年7月6日告示第115号)

この要綱は、平成24年7月9日から施行する。

診療報酬明細書等の開示業務に係る帳票一覧(様式集)

様式

帳票名

摘要

第1号様式

旭市診療報酬明細書等の開示請求書

 

第2号様式

旭市診療報酬明細書等の開示について

(照会)

(保険医療機関等照会用)

第3号様式

旭市診療報酬明細書等の開示について

(回答)

(保険医療機関等回答用)

第4号様式

旭市調剤報酬明細書の開示について

(お知らせ)

(保険薬局送付用)

第5号様式

旭市診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ

(請求者送付用)

第6号様式

旭市診療報酬明細書等の不開示について

(請求者送付用)

第7号様式

旭市診療報酬明細書等の不存在について

(請求者送付用)

第8号様式

旭市診療報酬明細書等の開示について

(お知らせ)「遺族の場合」

(保険医療機関等・保険薬局送付用)

第9号様式

旭市診療報酬明細書等の開示について

(遅延のお知らせ)

(請求者送付用)

第10号様式

旭市レセプト開示請求受付・処理経過簿

 

別紙

診療報酬明細書等の開示を請求される方へ

(お知らせ)

(請求者配付用)

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旭市国民健康保険及び老人保健診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成17年7月1日 告示第57号

(平成24年7月9日施行)