様式第１号（第３条関係）

		　　年　　月　　日

黒石市長

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　（　　）　　　　　番

がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付申請について

がけ地近接等危険住宅移転事業について補助金の交付を受けたいので、黒石市補助金等の交付に関する規則第３条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。