様式第７号（第１１条関係）
点　字　図　書　給　付　台　帳

氏　 　　名		
住　　 　所		
電 話 番 号		
障害名・等級		
年月日	給付図書名	巻数	出版施設名	価　格	自　己
負担額	給付額	
				円	円	円