様式第８号（第１１条関係）

点字図書発行証明書

申請者	氏名		性別	男・女	
	住所	〒
	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	年齢	歳	
	電話番号		
				
出版施設	図書名		
	出版施設名		
	価格	円	
	巻数		
	自己負担額	円	

給付証明

上記の点字図書を給付することを証明する。

　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

黒石市長　　　印