○みやま市介護サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成23年2月7日
告示第13号
(趣旨)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者その他当該事業の関係者(以下「サービス事業者等」という。)に対する指導及び監査を行うことについて、必要な事項を定めるものとする。
(指導及び監査)
第2条 指導及び監査は、サービス事業者等に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求並びにサービス事業者等の業務管理体制の整備等に関し、必要な指導又は是正その他必要な措置を講ずることにより、利用者の自立支援及び尊厳保持を念頭において、事業者の育成・支援を基本とし、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的として実施する。
(定義)
第3条 この告示において、「サービス事業者等」とは、次に掲げるものをいう。
(1) 法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者、法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者及び法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者
(2) 前号に掲げる事業者であった者又は当該指定に係る事業所の従業者であった者
(平30告示170・旧第4条繰上・一部改正)
(指導の形態)
第4条 指導の形態は、次のとおりとする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めた講習等又はオンライン等の活用による動画の配信等の方法により行うもの
(2) 運営指導 指導の対象となるサービス事業者等の事業所において、次の区分により実地に行うもの
ア 一般指導 市が単独で行うもの
イ 合同指導 市が厚生労働省又は福岡県と合同で行うもの
(平30告示170・旧第5条繰上・一部改正、令6告示194・一部改正)
(指導の実施計画)
第5条 市長は、指導を重点的かつ効率的に実施するために、指導班の編成及び指導の規模等を含む実施計画を別に定めるものとする。
(平30告示170・旧第6条繰上)
(指導対象事業者の選定基準)
第6条 市長は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて、集団指導の対象をサービス事業者等の中から選定する。
2 市長は、次に掲げる区分に応じてそれぞれ当該各号に定める基準に基づき、運営指導の対象をサービス事業者等の中から選定する。
(1) 一般指導 特に一般指導が必要と認められる場合のほか、国の示す指導重点事項に基づきサービス事業者等の中から選定する。
(2) 合同指導 一般指導の対象としたサービス事業者等の中から選定する。
(平30告示170・旧第7条繰上・一部改正、令6告示194・一部改正)
(集団指導の実施方法)
第7条 市長は、集団指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。
2 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について実施する。
(平30告示170・旧第8条繰上、令6告示194・一部改正)
(運営指導の実施方法)
第8条 市長は、運営指導の対象となるサービス事業者等を決定した場合は、あらかじめ運営指導の根拠、目的、日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断したときは、当該指導の当日に通知を行うことができる。
2 運営指導は、関係法令等に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求め、面談方式で行う。
3 市長は、運営指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について、過誤による調整を要すると認められる場合には、当該指導を実施したサービス事業者等に対し、文書によりその旨の通知を行うものとする。
4 市長は、前項の規定に基づく通知を行った場合は、当該サービス事業者等に対して文書により報告を求め、その内容を確認し、必要な措置を講ずるものとする。
5 指導体制は、2人以上の班を編成して実施するものとする。
(平30告示170・旧第9条繰上、令6告示194・一部改正)
(資料の提出)
第9条 市長は、運営指導の実施に当たり、当該サービス事業者等に対し、あらかじめ指導に必要となる資料等の提出を求めることができる。
(平30告示170・旧第10条繰上、令6告示194・一部改正)
(指導後の措置等)
第10条 運営指導の結果、指導した事項について改善が不十分なサービス事業者等については、必要に応じて再度、運営指導を行うものとする。
(平30告示170・旧第11条繰上、令6告示194・一部改正)
(1) 介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(5) 度重なる一般指導又は合同指導を行っても、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善が見られない場合
(6) 正当な理由がなく、一般指導又は合同指導を拒否した場合
(平30告示170・旧第12条繰上・一部改正、令6告示194・一部改正)
(平30告示170・追加)
(監査対象事業者の選定基準)
第13条 市長は、次に掲げる情報等に基づき、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に監査を行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)に基づき虐待を認定した場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 福岡県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会、福岡県及び他の保険者からの通報情報
オ 連合会の介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
カ 介護サービスの情報の公表に係る報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報 法第23条により指導を行ったサービス事業者等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(平30告示170・旧第14条繰上、令6告示194・一部改正)
(監査方法等)
第14条 市長は、監査の対象となるサービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第23条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告するものとする。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 監査対象介護保険施設等の出席者
(5) 必要な書類等
(6) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
2 市長は、監査の実施に当たっては、関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は、事前に当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
3 市長は、監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な勧告を要すると認められる事項については、当該監査を実施したサービス事業者等に対し、後日文書によりその旨の通知を行うものとする。
4 市長は、前項の規定に基づき文書で通知した事項について、当該サービス事業者等に対して文書により報告を求めるものとする。
(平30告示170・旧第15条繰上・一部改正、令6告示194・一部改正)
(勧告)
第15条 市長は、監査の結果、サービス事業者等の指定基準違反等が確認された場合は、法第78条の9、第83条の2、第115条の18、第115条の28及び第115条の34の規定に基づき、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告するものとする。
2 市長は、サービス事業者等が、前項の規定による勧告に従わなかったときは、その旨を公表しなければならない。
3 第1項の規定による勧告を受けたサービス事業者等は、市長に対し、期限内に文書による報告を行わなければならない。
(平30告示170・旧第16条繰上・一部改正)
(命令)
第16条 市長は、前条の規定による勧告を受けたサービス事業者等が正当な理由がなく当該勧告に係る措置をとらなかったときは、法第78条の9、第83条の2、第115条の18、第115条の28及び第115条の34の規定に基づき、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて当該勧告に係る措置をとるべきことを命令するものとする。
2 市長は、前項の規定による命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。
3 第1項の規定による命令を受けたサービス事業者等は、市長に対し、期限内に文書による報告を行わなければならない。
(平30告示170・旧第17条繰上・一部改正)
(指定の取消し等)
第17条 市長は、指定基準違反等の内容が法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消等」という。)をすることができる。
2 市長は、前項の規定による指定の取消等の処分を行ったときは、速やかにその旨を公示する。この場合において、法第78条の11第4号及び第115条の20第3号に該当するときは、その旨を福岡県知事に対して通知するものとする。
(平30告示170・旧第18条繰上・一部改正)
(聴聞等)
第18条 市長は、監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当する場合は、これらの規定は、適用しない。
(平30告示170・旧第19条繰上、令6告示194・一部改正)
(経済上の措置)
第19条 市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに関する返還金が生じた場合には、保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項の規定に基づき不正利得の徴収等を行うものとする。
2 市長は、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴収等を行う場合には、連合会に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬から前項に規定する返還金を控除させるよう措置するものとする。
3 市長は、返還の対象となっている介護報酬に係る法の規定による要介護者又は要支援者(以下「要介護者等」という。)が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、監査対象となったサービス事業者等に対して、当該自己負担額における過払いを要介護者等に返還するよう指導するものとする。
(平30告示170・旧第20条繰上)
(指導拒否への対応)
第20条 市長は、正当な理由なく集団指導を拒否したサービス事業者等に対して、運営指導を行うものとする。
2 市長は、正当な理由なく運営指導を拒否したサービス事業者等に対して、監査を行うものとする。
(平30告示170・旧第22条繰上、令6告示194・一部改正)
(関係機関等との連携)
第21条 市長は、指導の効果を高めるために、福岡県及び他の保険者並びに連合会との連携を図るものとする。
2 市長は、指導等の実施状況等について、必要に応じて厚生労働大臣及び福岡県知事に報告するものとする。
(平30告示170・旧第23条繰上)
(その他)
第22条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
(平30告示170・旧第24条繰上)
附則
この告示は、平成23年2月7日から施行する。
附則(平成27年4月1日告示第66号)
この告示は、平成27年4月1日から施行する。
附則(平成30年2月7日告示第18号)
この告示は、平成30年2月7日から施行する。
附則(平成30年3月26日告示第33号)
この告示は、平成30年4月1日から施行する。
附則(平成30年10月1日告示第170号)
この告示は、平成30年10月1日から施行する。
附則(令和6年7月1日告示第194号)
この告示は、令和6年7月1日から施行する。