様式第１号（第３条関係）
（表）
景観計画区域における行為の（変更）届出書
年　　月　　日　
（宛先）佐賀市長
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者名）

景観法第１６条第１項（第２項）の規定により、関係図書を添えて次のとおり届け出ます。
設計者の住所・氏名	〒　　　－
電話	
施工者の住所・氏名	〒　　　－
電話	
行為の期間	着手予定日　　年　　月　　日	完了予定日　　年　　月　　日	
行為の場所	地名地番	佐賀市	
	ゾーン名
又　は地区名	□山ゾーン（都市計画区域外） □平野ゾーン（市街化調整区域）
□まちゾーン（市街化区域）	
		□景観形成地区（□長崎街道・柳町地区　□城内地区）	
行為の種類	建築物	□新築　□増築　□改築　□移転
□外観の変更（□修繕　□模様替　□色彩の変更）	
	工作物	□新設　□増築　□改築　□移転
□外観の変更（□修繕　□模様替　□色彩の変更）	
	土地の形質の変更	□切土　□盛土　□その他	
	木竹の植栽等	□植栽　□伐採　□その他	
建築物の概要	用途		
	構造	　　　　　　　　　　　造　　　　一部　　　　　　　　　　造	
	階数・高さ	地上　　　　　　階　　　地下　　　　　　階	高さ　　　　ｍ	
	敷地面積	届出部分　　　　　㎡	既存部分　　　　㎡	合計　　　　㎡	
	建築面積	届出部分　　　　　㎡	既存部分　　　　㎡	合計　　　　㎡	
	延べ面積	届出部分　　　　　㎡	既存部分　　　　㎡	合計　　　　㎡	
	外観の変更	届出部分　　　　　㎡	既存部分　　　　㎡	合計　　　　㎡	
	屋根	仕上げ方法　　　　　　 色彩（マンセル値）	
	外壁	仕上げ方法　　　　　　 色彩（マンセル値）	
工作物の概要	種類		
	構造	　　　　　　　　　　　造　　　　一部　　　　　　　　　　造	
	敷地面積	届出部分　　　　　㎡	既存部分　　　　㎡	合計　　　　㎡	
	築造面積	届出部分　　　　　㎡	既存部分　　　　㎡	合計　　　　㎡	
	外観の変更	届出部分　　　　　㎡	既存部分　　　　㎡	合計　　　　㎡	
	高さ	　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
	外観	仕上げ方法　　　　　　 色彩（マンセル値）	

（裏）

土地の形質の変更	目的		
	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	法面又は擁壁の高さ・長さ	高さ　　　　　　　　　　ｍ	長さ　　　　　　　　　　ｍ	
木竹の植栽等	樹種		
	数量	　　　　　　　　　　　　　　　本	
	樹高	　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
	面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	理由		
（注）１　この届出書は、２部提出してください。
２　該当する□にはレ印を記入してください。