○垂水市国民健康保険の診療報酬明細書等の開示に係る取扱規程
平成11年3月25日
訓令第4号
(目的)
第1条 この要領は、垂水市国民健康保険(退職者医療を含む。以下同じ)の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。
(開示依頼対象者の範囲)
第3条 開示依頼対象者の範囲は、個人のプライバシーの保護を図る観点から、原則として次の各項に掲げる者に限り開示の依頼に応じる。
2 被保険者等として次の各号に掲げる者に限り開示の依頼に応じる。
(1) 被保険者及び被扶養者本人(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)
(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
3 遺族等として次の各号に掲げる者に限り開示の依頼に応じる。
(1) 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(1) 依頼者の本人確認の必要性
(2) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
(3) 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については開示できない旨
(4) 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
(5) 診療内容に係る照会については対応できない旨
(6) 交付の方法について
(7) 交付までの標準的な所要日数について
(8) 開示依頼に必要な書類について
(9) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(依頼者の本人確認)
第5条 次の各項に定める依頼者の本人確認のため、確認に必要な書類(有効な原本に限る。写しは不可。)の提出又は提示を求めて確認する。なお、提示を持って確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得る。
2 被保険者による開示依頼の場合は、次の各号のいずれかによる書類で確認する。また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。
(1) 次表に掲げる書類のいずれか一つによる。
運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商認可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
(2) 次表のアに掲げる書類のいずれか二つ、又は、アに掲げる書類の一つとかつイに掲げる書類の一つによる。
ア | 健康保険資格確認書、船員保険資格確認書、国民健康保険資格確認書、共済組合資格確認書、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
イ | 次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票
(3) 後見開始の審判書
(4) 家庭裁判所の証明書
(5) その他法定代理人関係を確認し得る書類
4 弁護士からの開示依頼の場合における弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提出を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求めて確認する。なお、身分証明書等がない場合は弁護士に係る本条第2項に定める書類で確認する。また、被保険者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認する。なお、弁護士記章の形状及び制式は次の各号のとおりである。
(1) 大きさ及び形状
| 直径 20.5ミリ(中央部直径6.5ミリ) 厚さ 5ミリ |
(2) 表面は16弁のひまわり草の花の中心部に秤一台を配し、色彩は「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地色は銀色」又は「金製」である。
(3) 裏面は「日本弁護士連合会員章」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。
(開示依頼書の受理)
第6条 開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡す。
(保険医療機関等への照会)
第7条 レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障を生じないことを事前に主治医に対して確認する。この確認に当たっては、別記様式2「診療報酬明細書等の開示について(照会)」に回答期限(発信日より14日間)を記入し、別記様式3「診療報酬明細書等の開示について(回答)」、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関に対し、レセプト開示の適否について照会する。また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」とする。なお、回答期限が経過しても回答がない場合については当該保険医療機関等に対し速やかに電話等で回答の要請を行う。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)
(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前条の照会を行うことができない場合。
(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認しても、なお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、別記様式4「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」によりその旨を速やかに連絡する。
(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)
第10条 開示又は部分開示の場合において窓口交付を希望した場合は、次の各号による。
(1) 開示又は部分開示の決定を行ったときは、別記様式5「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」により速やかに依頼者に連絡する。この場合「親展」扱いで郵送とする。なお、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1か月経過しても来所又は連絡がない場合は交付用コピーレセプトは破棄する。
(3) コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「垂水市及び開示日」を朱色で押印し、交付する。
2 開示又は部分開示の場合において郵送による交付を希望した場合は、次の各号による。
(1) 開示又は部分開示の決定を行ったときは、別記様式6「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」に「垂水市及び開示日」を朱色で押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付する。なお、この場合、開示依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。
(2) 送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1か月経過しても来所又は連絡がない場合は、破棄する。なお、返戻された日に受付印を押印する。
(不開示の場合の取扱い)
第11条 不開示の決定を行ったときは、別記様式7「診療報酬明細書等の不開示について」により速やかに依頼者に連絡する。なお、この場合、開示依頼書の依頼書欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。
(不存在の場合の取扱い)
第12条 開示依頼のあったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、別記様式8「診療報酬明細書等の不存在について」により速やかに依頼者に連絡する。なお、この場合、開示依頼書の依頼書欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合において保険薬局も含む)に対し、別記様式9「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」によりその旨を速やかに連絡する。
(標準業務処理期間)
第14条 開示依頼書を受理してから開示及び不開示等の連絡までの業務処理期間は、1か月程度を目途とする。
(レセプト開示・処理経過簿の整理)
第15条 開示依頼の受付から開示・不開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度、別記様式11「レセプト開示・経過処理簿」に記載し、進捗状況を把握する。
(関係書類の整理保管等)
第16条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管する。なお、関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算する。
(その他)
第17条 レセプト交付に要する費用については無料とする。
2 再審査や過誤請求中に係るレセプトの取扱については、開示依頼者に対し、あらかじめ遅延する事について了解を得る。
附則
この要領は、平成11年4月1日から実施する。
附則(平成12年3月21日訓令第2号)
この訓令は、平成12年4月1日から施行する。
附則(平成20年3月31日訓令第1号)
(施行期日)
1 この訓令は、平成20年4月1日から施行する。
(経過措置)
2 この訓令による改正後の垂水市国民健康保険及び垂水市老人保健医療の診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領(以下「改正後の要領」という。)の施行の日以後、垂水市老人医療の診療報酬明細書等の開示請求があった場合の取扱いについては、改正後の要領の規定にかかわらず、改正後の要領第2条に規定する範囲で垂水市老人医療の診療報酬明細書等を開示するものとする。
附則(令和7年3月28日訓令第2号)
(施行期日)
1 この訓令は、令和7年3月28日から施行する。
(経過措置)
2 この訓令の施行の際現に発行されている健康保険の被保険者証による本人確認については、当該被保険者証の有効期限が経過するまでの間(当該有効期限の末日が令和7年12月2日以後であるときは、同月1日までの間)、なお、従前の例による。
