○垂水市地域密着型サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成19年11月30日
告示第94号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27の規定による指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定居宅介護支援事業者及び指定介護予防支援事業者等又は当該指定に係る事業所の従業者(以下「サービス事業者等」という。)に対し、垂水市(以下「市」という。)が行う指導及び監査の実施について、必要な事項を定めるものとする。
(指導の方針)
第2条 指導は、サービス事業者等に対して、法第23条の規定による質問等及びそれに基づく措置として、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス及び居宅介護支援並びに介護予防支援等(以下「地域密着型サービス等」という。)を行った者又はこれを使用する者に対して行う保険給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の取扱い及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。
(指導及び監査の実施主体)
第3条 指導及び監査の実施主体は、福祉課とする。
(指導の形態)
第4条 指導の形態は、次のとおりとする。
(1) 集団指導
市が指導の対象となるサービス事業者等に対し必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。
(2) 運営指導
市が次の形態により、指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実地に行う。
ア 市が単独で行うもの(以下「一般指導」という。)
イ 市が厚生労働省又は鹿児島県と合同で行うもの(以下「合同指導」という。)
(指導対象の選定)
第5条 指導対象の選定基準は、次のとおりとする。
(1) 集団指導の選定基準
集団指導は、介護給付費等対象サービスを1年以内に開始したサービス事業者等及び集団指導を行うことが適当と認められるサービス事業者等とする。
(2) 運営指導の選定基準
ア 一般指導
(ア) 一般指導は、指定基準や報酬請求に特に問題がないと認められるサービス事業者等については原則3年に1回とする。
(イ) その他、一般指導を行うことが必要と認められるサービス事業者等を対象に実施する。
イ 合同指導
合同指導は、一般指導の対象としたサービス事業者等の中で、特に合同指導をすることが必要と認められたサービス事業者等とする。
(指導方法等)
第6条 指導方法等は、次のとおりとする。
(1) 集団指導
ア 指導通知
市長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ指導の根拠規定、実施日時、場所、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知する。
イ 指導方法
集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について、講習等の方式で行う。
(2) 運営指導
ア 指導通知
市長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に通知する。
(ア) 運営指導の根拠規定及び目的
(イ) 運営指導の日時及び場所
(ウ) 指導担当者
(エ) 出席者
(オ) 準備すべき書類等
イ 指導方法
運営指導は、関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。
ウ 指導結果の通知等
市長は、運営指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整(以下「過誤調整」という。)を要すると認められた場合は、後日文書により指導内容の通知を行うものとし、当該サービス事業者等に対して、通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。
(監査への変更)
第7条 運営指導中に次に掲げる場合は、運営指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
(2) 報酬請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(監査の方針)
第8条 監査は、法第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定に基づき、サービス事業者等に対して、介護給付等対象サービスの内容について、第11条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
(監査対象の選定)
第9条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
ウ 県、他市町村、連合会からの通報情報
エ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
(2) 運営指導において確認した情報
法第23条により指導を行った結果、サービス事業者等について確認した指定基準違反等
(監査方法等)
第10条 監査方法等は、次のとおりとする。
(1) 監査の実施
市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認められるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
なお、市長が県指定のサービス事業者等について実地検査等を行う場合は、事前に実施する旨の情報提供を県に行うこととする。ただし、県及び市が同時に実地検査等を行っている場合は、市長は、指定基準違反等の内容について文書による通知を省略することができるものとする。
(2) 監査結果の通知等
市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によりその旨の通知を行うものとし、当該サービス事業者等に対して、通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。
(行政上の措置)
第11条 市長は、指定基準違反等が認められた場合は、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を、次のとおり機動的に行うものとする。
(1) 勧告
サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができるものとし、これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。この場合において、勧告を受けたサービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
(2) 命令
サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかった場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるものとし、命令をした場合は、その旨を公示しなければならない。この場合において、命令を受けたサービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
(3) 指定の取消等
指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合は、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(聴聞等)
第12条 市長は、監査の結果、サービス事業者等が前条に規定する命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(経済上の措置)
第13条 監査の結果、保険給付の全部又は一部について生じる経済上の措置については、次のとおりとする。
(1) 改善勧告に至らない場合は、運営指導に準じて過誤調整とする。
(2) 勧告、命令又は指定の取消等を行った場合は、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。
(3) 命令又は指定の取消等を行った場合は、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還させる額に100分の40を乗じて得た額の支払いを求めるものとする。
(その他)
第14条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この要綱は、平成19年12月1日から施行する。
附則(平成22年1月22日告示第1号)
この告示は、平成22年1月22日から施行する。
附則(平成28年3月23日告示第22号)
この要綱は、平成28年4月1日から施行する。
附則(平成30年3月26日告示第31号)
この要綱は、平成30年4月1日から施行する。
附則(令和4年4月11日告示第37号)
この要綱は、令和4年4月11日から施行する。
附則(令和6年3月29日告示第42号)
(施行期日)
1 この要綱は、令和6年4月1日から施行する。
(経過措置)
2 この要綱の施行の際現にこの要綱による改正前の各要綱の規定に基づきなされた手続その他の行為は、この要綱による改正後の各要綱の規定にかかわらず、なお従前の例による。
附則(令和6年4月1日告示第50号の24)
この要綱は、令和6年4月1日から施行する。