○垂水市認知症初期集中支援推進事業実施要綱
平成29年6月1日
告示第68号の2
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の45第2項第6号の規定に基づき、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域で暮らし続けるために、訪問支援対象者及びその家族に対する初期支援を包括的かつ集中的に行う認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を設置し、早期診断及び早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。
(実施主体)
第2条 事業の実施主体は、垂水市(以下「市」という。)とする。
(訪問支援対象者)
第3条 訪問支援対象者は、原則として40歳以上であり、在宅で生活し、かつ認知症が疑われる者又は認知症の者で次に掲げる事項のいずれかに該当する者とする。
(1) 医療サービス、介護サービス等を受けていない者又は中断している者で次に掲げる事項のいずれかに該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結び付いていない者
エ 介護サービスが中断している者
(2) 医療サービス、介護サービス等を受けているが、認知症と思われる行動又は心理症状が顕著に見られるため、その家族等が対応に苦慮している者
(実施体制)
第4条 市は、支援チームを垂水市地域包括ケアセンター内に設置する。
(1) 医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、準看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士、視能訓練士、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、精神保健福祉士、介護支援専門員又はこれらに準ずる者であり、かつ認知症の医療や介護における専門的知識及び経験を有すると市町村が認めた者
(2) 認知症ケア又は在宅ケアの実務又は相談業務等に3年以上携わった者
(3) 国が定める認知症初期集中支援チーム員研修を受講し、必要な知識・技能を修得した者。ただし、やむを得ない場合は、研修受講者であるチーム員と受講内容をチーム内で共有することを条件で受講していないチーム員の事業参加も可能とする。
(4) 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会が認定する専門医又は認知症疾患の鑑別診断等における専門医療を主たる業務として5年以上の臨床経験を有する医師で、かつ認知症サポート医養成研修を受講した者
(5) 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会が認定する専門医又は認知症疾患の鑑別診断等における専門医療を主たる業務として5年以上の臨床経験を有する医師で、今後5年間で認知症サポート医研修を受講する見込みの者
(6) 認知症サポート医であって、認知症疾患の診断・治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。)
(支援チーム員の任期)
第5条の2 チーム員の任期は3年とし、再任を妨げない。ただし、補欠のチーム員の任期は、前任者の残任期間とする。
(チーム員の役割)
第6条 専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察及び評価による初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
2 専門医は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導・助言等を行う。また、必要に応じてチーム員とともに訪問し相談に応需する。
(事業の実施内容)
第7条 市は、訪問支援対象者の初期支援を行うため、市民や関係団体に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行う等、普及啓発に努めるものとする。
(訪問支援対象者等の把握)
第8条 訪問支援対象者の把握については、一般介護予防事業等で情報収集に努め、担当保健師、地域包括支援センター職員、市職員等が情報を共有できる体制整備を図るとともに、支援チームが訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮するものとする。また、チーム員が、直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、情報共有を図るものとする。
(情報収集及び観察・評価)
第9条 支援チームは、訪問支援対象者のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、現病歴、既往歴、生活情報等に加え、家族の状況等を情報収集するものとする。この場合において、支援チームは、信ぴょう性及び妥当性の検証がされた観察票又は評価票を用いて、認知症の包括的観察及び評価を行う。
(初回訪問時の支援)
第10条 チーム員は、訪問支援対象者に対する初回訪問時に、認知症の包括的観察及び評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診、介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者やその家族の心理的サポート等を行う。なお、原則として、3名以内のチーム員でおおむね2時間以内に行うものとする。
(チーム員会議の開催)
第11条 チーム員は、訪問支援対象者に対する初回訪問後、訪問支援対象者の一人一人に対する観察及び評価の内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、チーム員会議を行う。なお、必要に応じて、訪問支援対象者の主治医、介護支援専門員、市職員等の参加も依頼する。
(初期集中支援の実施)
第12条 医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨又は誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境などの改善等の支援を行う。なお、訪問支援対象者が医療サービス、介護サービス等による安定的な支援に移行するまでの間は、おむむね6か月以内とする。
(引継ぎ及び引継ぎ後のモニタリング)
第13条 支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、市の地域包括支援センターの職員や担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引継ぎを行うものとする。
2 支援チームは、チーム員会議において、引継ぎの2か月後に、サービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行うものとする。
3 支援チームは、訪問支援対象者に関する情報、観察及び評価の結果、初期集中支援の内容等を記録した書類を5年間保管するものとする。
(支援実施中の情報共有)
第14条 支援中の訪問支援対象者の情報を地域包括支援センター等の関係機関が把握した場合には、支援チームに情報を提供する等、情報共有を図るものとする。
(検討委員会の設置)
第15条 市は、認知症初期集中支援チーム検討委員会を設置し、支援チームの設置及び活動状況を検討する。
(個人情報の保護)
第16条 チーム員は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)及び垂水市個人情報の保護に関する法律施行条例(令和5年条例第1号)を踏まえ、訪問支援対象者及びその家族の個人情報の保護及びプライバシーの尊重に万全を期すものとし、正当な理由がなくその業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。なお、その職を退いた後も、同様とする。
(その他)
第17条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この要綱は、平成29年6月1日から施行する。
附則(令和3年2月19日告示第5号)
この要綱は、令和3年4月1日から施行する。
附則(令和5年3月30日告示第22号の30)
この要綱は、令和5年4月1日から施行する。