ア　認知症疾患の臨床診断を受けていない者

イ　継続的な医療サービスを受けていない者

ウ　適切な介護サービスに結び付いていない者

エ　介護サービスが中断している者

ア　訪問支援対象者の把握　若狭町地域包括支援センターにおいて訪問支援対象者の把握を行い、事業の対象者となるか検討を行う。

イ　情報収集、観察及び評価　支援チームは、本人のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴及び生活情報等に加え、家族の状況等を情報収集するとともに、指定された観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察及び評価を行う。

ウ　初回訪問時の支援　支援チームは、初回訪問時に、認知症の包括的観察及び評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用の効果に関する説明並びに訪問支援対象者やその家族の心理的サポートや助言等を行う。

エ　専門医を含めたチーム員会議の開催　支援チームは、初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察及び評価の内容を総合的に確認し、支援の方針、内容及び頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行う。この場合において、必要に応じて、支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員又は関係課職員等の参加も依頼するものとする。

オ　初期集中支援の実施　支援チームは、医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨及び誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア及び生活環境等の改善等の支援を行う。

カ　引継後のモニタリング　支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、地域包括支援センターや担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引継を行うものとする。

キ　記録等の保管　支援チームは、訪問支援対象者に関する情報、観察及び評価の結果並びに初期集中支援の内容等を記録した書類を適切に保管しなければならない。