○日野市介護認定審査会運営要綱

平成11年9月27日

制定

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号)に定める日野市介護認定審査会(以下「認定審査会」という。)の運営について必要な事項を定め、認定審査会の適切な運営に資することを目的とする。

(認定審査会の委員の構成)

第2条 委員は、保健・医療・福祉の各分野に関する学識経験の均衡に配慮した構成とする。その際、次の各号に留意する。

(1) 委員の学識経験の分野等については、市長が個々の委員について判断する。

(2) 認定審査会における審査判定の公平性を確保するために、原則として保険者である日野市の職員以外の者を委員として委嘱することとするが、委員確保が困難な場合は、保健・医療・福祉の専門職であって認定調査等の介護保険事務に直接従事していない日野市の職員を委員に委嘱することができるものとする。

(3) 原則として委員は、調査員として認定調査に従事することはできない。

2 合議体の設置についても、保健・医療・福祉の各分野に関する学識経験の均衡に配慮した構成とする。その際、次の各号に留意する。

(1) 特定の分野の委員の確保が困難な場合にあっては、当該分野の委員を他の分野より多く合議体に所属させることとした上で、会議の開催に当たって定足数を満たすよう必要な人数が交代に出席する方式でも差し支えない。

(2) 認定審査会に設置する合議体は、一定期間中は固定した構成とすることとするが、いずれの合議体にも所属しない無任所の委員をおいた上で、概ね3カ月以上の間隔をおいて合議体に所属する委員を変更することは可能である。なお、委員は所属しない合議体における審査判定に加わることはできない。

(3) 委員確保が特に困難な場合を除き、複数の合議体に同一の委員が所属することはできない。

(合議体の長及びその職務の代行者の指名)

第3条 日野市が別段の定めをおく場合を除いて、合議体の長は、当該合議体の会務を総理する。

2 合議体の長が所属する合議体の会議に出席できないときは、当該合議体に所属する委員であって合議体の長があらかじめ指名するものがその職務を代理する。

(認定審査会の議決)

第4条 認定審査会(合議体を置く場合は合議体を含む。以下同じ。)は、委員のうち保健・医療・福祉のいずれかの分野の学識経験を有する委員を欠くときは会議を開催しないものとする。

2 審査判定に当っては、できるだけ委員間の意見の調整を行い、合意を得るよう努める。その上で、認定審査会の議事は、会長(合議体にあっては合議体の長をいう。以下同じ。)を含む出席委員の過半数をもって決し、可否同数のときは会長の決するところによる。

(審査及び判定)

第5条 認定審査会は、審査対象者について、認定調査票のうち「基本調査」及び「特記事項」並びに「主治医意見書」に記載された主治医の意見に基づき、「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査判定の基準等に関する省令(平成11年厚生省令第58号)」による要支援認定基準及び要介護認定基準(以下「認定基準」という。)に照らして、次の各号に掲げる事項について審査及び判定を行う。

(1) 要介護状態又は要支援状態に該当すること。

(2) 介護の必要の程度等に応じて認定基準で定める区分(以下「要介護状態等区分」という。)

2 要介護状態等区分の決定に当たっては要介護認定等基準時間等に基づき介護に係る時間の審査(以下「介護の手間に係る審査判定」という。)を行い、介護の手間に係る審査判定において、要介護認定等基準時間が32分以上50分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態に該当すると判定された審査対象者については、認知症の程度や心身の状況の安定性等に基づき、心身の状態の維持又は改善可能性の審査(以下「状態の維持・改善可能性に係る審査判定」という。)を行い、要介護1又は要支援2のいずれの要介護状態等区分に該当するかの判定を行う。

3 認定審査会は、第1項の審査及び判定を行うに当たり、40歳以上65歳未満の審査対象者にあっては、主治医意見書により介護保険法施行令(平成10年政令第412号)に規定される特定疾病によって生じている障害を原因として要介護状態又は要支援状態となっていることを確認するものとする。

(認定審査会開催の手順)

第6条 委員は、事前の準備として、東京都等が実施する認定審査会委員に対する研修(介護認定審査会委員等研修)を受講し、審査及び判定の趣旨、考え方、手続き等を確認する。

2 日野市は、認定審査会開催に先立ち、当該開催日の認定調査会において審査及び判定を行う審査対象者をあらかじめ決めた上で、該当する審査対象者について次の各号の資料を作成する。

(1) 基本調査の調査結果を用いて、国が配布した一次判定用ソフトウェアによって分析・判定(以下「一次判定」という。)された結果

(2) 特記事項の写し

(3) 主治医意見書の写し

3 前項各号の資料については、氏名、住所等個人を特定する情報について削除した上で、あらかじめ認定審査会委員に配布する。

4 審査及び判定の手順は、次のとおりとする。

(1) 基本調査の結果を、特記事項及び主治医意見書の内容と比較検討し、基本調査の結果と明らかな矛盾がないか確認する。これらの内容に不整合があった場合には再調査を実施するか、必要に応じて主治医及び調査員に照会した上で基本調査の結果の一部修正が必要と認められる場合には、調査結果の一部修正を行う。なお、再調査後の審査判定は、原則として前回と同一の認定審査会において審査判定を行うこととする。

(2) 第2号被保険者の審査判定に当たっては、主治医意見書の記載内容に基づき、要介護状態又は要支援状態の原因である障害が特定疾病によって生じていることを、要介護認定における『「特定疾病記入の手引き」、「主治医意見書記入の手引き」及び「特定疾病にかかる診断基準」について』(平成21年9月30日付け老老発0930第2号各都道府県・各指定都市介護保険主管部(局)長宛厚生労働省老健局老人保健課長通知)の「特定疾病にかかる診断基準」に照らして確認する。

(3) 主治医意見書を記載した医師が当該診断基準を直接用いていない場合は、主治医意見書記載事項を診断基準に当てはめた上で、特定疾病に該当しているかどうかにつき確認する。

(4) 認定審査会事務局は、認定審査会の判断が必要と考える基本調査項目について、認定審査会に検討を要請することができる。

(5) 一次判定の結果(基本調査の結果の一部を修正した場合には一次判定ソフトを用いて再度一次判定を行うなどにより得られた一次判定の結果)を原案として、特記事項及び主治医意見書の内容を加味した上で、介護の手間に係る審査判定を行う。

(6) 認定審査会での個別の審査判定において、特記事項及び主治医意見書の内容から、通常の例に比べてより長い(短い)時間を介護に要すると判断される場合には、一次判定の結果を変更する。なお、通常の例は、認定審査会の各委員の専門職としての経験から判断を行う。

(7) より長い(短い)時間を介護に要するという結論に達した場合も、それが直ちに要介護状態等区分の変更につながるとは限らない。要介護認定等基準時間なども参考にしながら、区分の境界となっている時間を超えるほどの介護の手間があるかを議論する。

(8) 要介護認定等基準時間が32分以上50分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態に該当すると判定された審査対象者にあっては、第5条第2項に基づいた判定を行う。

(9) 一次判定結果を変更する判定を行った場合、認定審査会事務局に対して、特記事項又は主治医意見書の通常の例と異なる介護の手間が読み取れる具体的な箇所を明示し、これを記録することとする。

(認定審査会が付する意見)

第7条 認定審査会が必要に応じて付する意見について特に留意すべき点は、次のとおりとする。

(1) 認定の有効期間を定める場合の留意事項

認定審査会が認定の有効期間について意見を述べる場合は、「現在の状況がどの程度継続するか」との観点から次の考え方を基本に認定の有効期間についての検討を行う。

 認定の有効期間を短縮する場合

(ア) 状態の維持・改善可能性に係る審査判定において要介護1と判定した者であって、「予防給付の適切な利用が見込まれない状態像」のうち、身体上又は精神上の生活機能低下の程度が短時間に変動しやすい状態にあると考えられる場合

(イ) 施設から在宅、在宅から施設に変わる等、置かれている環境が大きく変化する場合等、審査判定時の状況が変化しうる可能性があると考えられる場合

(ウ) その他認定審査会が特に必要と認める場合

 認定の有効期間を延長する場合

(ア) 身体上又は精神上の障害の程度が安定していると考えられる場合

(イ) 同一の施設に長期間入所しており、かつ長期間にわたり要介護状態区分に変化がない場合等、審査判定時の状況が、長期間にわたって変化しないと考えられる場合

(ウ) その他認定審査会が特に必要と認める場合

(2) 要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養についての意見

認定審査会資料から読み取れる状況に基づき、要介護状態の軽減又は悪化の防止のために特に必要な療養があると考えられる場合、及び指定居宅サービスの有効な利用に関して被保険者が留意すべきことがある場合には、認定審査会としての意見を付す。

(審査及び判定に当たっての留意事項)

第8条 概況調査及び過去に用いた審査判定資料については、認定審査会が当該審査対象者の状態を把握するために参照することは差し支えないが、審査判定の際の直接的な資料としては用いないこととする。なお、参照した場合であっても、一次判定の結果を変更する場合は、「介護認定審査会の運営について」(平成21年9月30日老発0930第6号各都道府県知事宛厚生労働省老健局長通知)の「要介護状態等区分の変更等の際に勘案しない事項について」によるものとする。

2 認定審査会資料のうち「認知機能・状態の安定性の評価結果」は、介護の手間に係る審査判定において要介護認定等基準時間が32分以上50分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態と判定された者に対する状態の維持・改善可能性に係る審査判定についてのみ用い、介護の手間に係る審査判定において「認知機能・状態の安定性の評価結果」を用いることはできない。

3 委員が審査判定に加わることができない場合について

日野市は、審査判定を行う合議体に審査対象者が入院若しくは入所し、又は介護サービスを受けている施設等に所属する委員が含まれないように、審査判定を行う合議体の調整に努める。審査対象者が入所等をしている施設等に所属する者が、当該合議体に委員として出席している場合には、当該審査対象者の審査及び判定に限って、当該委員は判定に加わることができない。ただし、当該審査対象者の状況等について意見等を述べることは差し支えない。

4 認定審査会への委員及び事務局員以外の参加について

審査判定に当たって、必要に応じて、審査対象者及びその家族、主治医、調査員及びその他の専門家の意見を聴くことができる。

(非公開の原則)

第9条 認定審査会は、第三者に対して非公開を原則とする。

(守秘義務)

第10条 認定審査会委員は、審査判定に当たり、審査対象者の人格を尊重し身上及び家庭状況等に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。

(会議録の記載事項)

第11条 会議録に記する事項は、審査対象者の判定に直接関係する説明又は意見の要点とする。

(関係書類の整備)

第12条 認定審査会で審査判定に用いた記録等の保存方法については、必要に応じて、その取扱いを定める。

(委任)

第13条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。

付 則

この要綱は、平成11年10月1日から施行する。

付 則(平成23年2月1日)

この要綱は、平成23年2月1日から施行する。

日野市介護認定審査会運営要綱

平成11年9月27日 制定

(平成23年2月1日施行)