○介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

平成18年8月18日

制定

(趣旨)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第42条第4項、第42条の3第3項、第45条第8項、第47条第4項、第49条第3項、第54条第4項、第54条の3第3項、第57条第8項、第59条第4項、第76条、第78条の7、第78条の9、第83条、第83条の2、第90条、第100条、第114条の2、第115条の7、第115条の17、第115条の18、第115条の27、第115条の28、第115条の33、第115条の45の7及び第115条の45の8並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなお効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「旧法」という。)第112条の規定に基づき、指定居宅サービス事業者、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者及び介護保険施設等並びに法第115条の45の5に基づく介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者(以下「サービス事業者等」という。)に対して、日野市が行う指導及び監査について、基本的事項を定めるものとする。

(定義)

第1条の2 この要綱において使用する用語の意義は、法で定める用語の例による。

(指導及び監査の目的)

第2条 指導は、介護給付、予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る施設サービス、居宅サービス及び第1号事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関し、法令、通達等に対する適合状況等について、個別に明らかにし、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、サービス事業者等の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの質の確保及び介護給付等の適正化を図ることを目的とする。

2 監査は、介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求に関し、法に定める勧告、命令、指定の取消し若しくは期間を定めたその効力の全部若しくは一部の停止に該当する場合、又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とし、介護給付等対象サービスの質の確保、保険給付の適正化並びに業務管理体制の適正な整備及び運用を図ることを目的とする。

(指導及び監査の対象)

第3条 この要綱に基づく指導及び監査の対象は、次に掲げるサービス事業者等とする。

(1) 指定居宅サービス事業者

(2) 指定地域密着型サービス事業者

(3) 指定地域密着型介護予防サービス事業者

(4) 指定居宅介護支援事業者

(5) 指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、指定介護療養型医療施設

(6) 指定介護予防サービス事業者

(7) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う者等

(8) 指定介護予防支援事業者

(9) 法第115条の45の5の規定による介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者

(10) 第7号を除く第1号から第8号までの特例によりサービスを行う者

(指導の方針)

第4条 指導は、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底するとともに、改善の必要があると認められる事項については、適切な助言及び指導を行うことを方針として実施する。

(指導の形態等)

第5条 指導の形態は、次のとおりとする。

(1) 集団指導

指導の対象となるサービス事業者等を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。また、市が集団指導を実施した場合には、東京都に対し、当日使用した資料を送付する等、情報提供を行う。

(2) 実地指導

指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実地に行う。

 一般指導

市が単独で行うもの

 合同指導

市が厚生労働省や東京都等と合同で行うもの

(指導対象の選定基準)

第6条 指導は、全てのサービス事業者等を対象とし、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定については一定の計画に基づいて実施する。

(1) 集団指導

介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定する。

(2) 実地指導

 一般指導

(ア) 毎年度、国の示す指導重点事項に基づき、サービス事業者等を選定する。

(イ) その他特に一般指導が必要と認められるサービス事業者等を対象に実施する。

 合同指導

一般指導の対象としたサービス事業者等の中から選定する。

(3) 東京都との連携

市と東京都は互いに連携を図り、必要な情報交換を行うことで適切な集団指導及び実地指導の実施に努めるものとする。

(実施方針及び実施計画)

第6条の2 指導を効率的かつ効果的に実施するため、毎年度、指導の重点事項、指導目標及び指導項目を実施方針及び指導基準により定めるものとする。

2 実施方針に基づき、各年度の指導の実施時期、指導班の編成及び規模を実施計画により定めるものとする。

(指導の実施方法等)

第7条 指導の実施方法等は、次のとおりとする。

(1) 集団指導

 指導通知

指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の実施日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知する。

 指導方法

指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について、講習等の方式で行う。

なお、集団指導に欠席したサービス事業者等には、当日使用した必要書類を送付する等、必要な情報提供に努めるものとする。

(2) 実地指導

 指導通知

指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ実地指導の根拠規定、目的、実施日時、場所、指導担当者、出席者及び準備すべき書類等を文書により、当該サービス事業者等に通知する。ただし、指導対象となる事業所において高齢者虐待が疑われているなどの理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に文書により通知するものとする。

 指導方法

指導は、介護保険施設等実地指導マニュアル(平成19年2月7日付老指発第0207001号)等に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。

 指導結果の通知等

指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められた場合には、後日、文書によってその旨の通知を行うものとする。

 報告書の提出

当該サービス事業者等に対して、文書により改善を指摘した場合は、改善報告書の提出を求めるものとする。なお、改善報告書の提出期日については、指導結果通知書発送日から30日以内とする。

 指導体制

指導は、2人以上の指導班を編成して実施する。

(調査書等の提出)

第8条 実地指導等の実施に当たっては、サービス事業者等に予め指導に必要となる書類の提出を求めることができる。

(監査への変更)

第9条 実地指導中に次に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに第12条に規定する監査を行うことができる。

(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2) 報酬請求に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められた場合

(監査の方針)

第10条 監査は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求内容及び業務管理体制の整備に関する事項について不正又は著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを方針とする。

(監査対象の選定基準)

第11条 監査は、次に示す情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 要確認情報

 通報、苦情、相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

 連合会、保険者からの通報情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(2) 実地指導において確認した情報

指導を行ったサービス事業者等について確認した指定基準違反等

(監査方法等)

第12条 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、監査実施通知を交付した上で、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の事業所、事務所その他介護給付費等対象サービスの事業に関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

2 業務管理体制の整備・運用状況の確認等にあたっては、「介護サービス事業者に係る業務管理体制の監督について」(平成21年3月30日老発第0330077号厚生労働省老健局長通知)を踏まえ実施することとする。

(東京都への情報提供等)

第13条 東京都に指定権限がある指定居宅サービス事業者、指定介護老人福祉施設開設者、介護老人保健施設開設者、介護医療院開設者、指定療養型医療施設開設者及び指定介護予防サービス事業者(以下「東京都指定サービス事業者」という。)について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を都知事に対し行うものとする。また、実施検査後指定基準違反と認めるときは、文書によって東京都に通知を行うものとする。なお、東京都と市が同時に実地検査等を行っている場合には、省略することができるものとする。

(監査結果の通知等)

第14条 監査結果の通知等については、次のとおりとする。

(1) 監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日、文書によってその旨の通知を行うものとする。

(2) 当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項については、文書により報告を求めるものとする。

(東京都との連携)

第15条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等及び地域支援事業等に対し、次条に規定する行政上の措置を行う場合には、事前に東京都知事に情報提供を行うものとする。

(行政上の措置)

第16条 指定基準違反等が認められた場合には、法第5章第3節「指定地域密着型サービス事業者」、第4節「指定居宅介護支援事業者」、第7節「指定地域密着型介護予防サービス事業者」及び第8節「指定介護予防支援事業者」並びに法第6章「地域支援事業等」に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1) 勧告

指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者及び法第115条の45の5の規定による介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)に指定基準違反等の事実が確認された場合、当該地域密着型サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

勧告を受けた場合において当該地域密着型サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2) 命令

地域密着型サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該地域密着型サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。

命令を受けた場合において当該地域密着型サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(3) 指定の取消し等

指定基準違反等の内容が、法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号又は第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合は、当該地域密着型サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。

(聴聞等)

第17条 監査の結果、当該地域密着型サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合には、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(経済上の措置)

第18条 勧告、命令又は指定の取消し等を行った場合には、次の措置を行うものとする。

(1) 勧告、命令又は指定の取消し等を行った場合には、当該地域密着型サービス事業者等に対し、介護給付等の全部又は一部について、法第22条第3項又は日野市介護予防・日常生活支援総合事業の実施に関する条例(平成28年条例第17号)第9条第2項の規定により不正利得の徴収等を行うものとする。

(2) 命令又は指定の取消し等を行った場合には、当該地域密着型サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項又は日野市介護予防・日常生活支援総合事業の実施に関する条例第9条第2項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を徴収するものとする。

(東京都等への報告)

第19条 法第197条及び法第197条の2の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、求めに応じ、東京都又は厚生労働省へ報告を行う。

付 則

この要綱は、平成18年8月18日から施行する。

付 則(平成20年6月18日)

この要綱は、平成20年6月18日から施行する。

付 則(平成21年7月1日)

この要綱は、平成21年7月1日から施行する。

付 則(平成27年6月8日)

この要綱は、平成27年6月8日から施行する。

付 則(平成28年4月1日)

この要綱は、平成28年4月1日から施行する。

付 則(平成30年8月6日)

この要綱は、平成30年8月6日から施行する。

介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

平成18年8月18日 制定

(平成30年8月6日施行)