○鹿児島大学病院診療記録管理規則

令和5年9月27日

鹿大病規則第26号

(目的)

第1条 この規則は、鹿児島大学病院(以下「病院」という。)において診療情報の適正な管理を行うために、必要な事項を定め、もって病院における診療、教育及び研究の進展に資するものとする。

(定義)

第2条 この規則において、次に掲げる用語の定義は、当該各号に定めるところによる。

(1) 診療情報 診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医師、歯科医師その他の医療従事者が知り得た情報をいう。

(2) 診療録 医師法(昭和23年法律第201号)第24条及び歯科医師法(昭和23年法律第202号)第23条に規定する診療に関する事項が記載された文書をいう。

(3) 診療諸記録 手術記録、麻酔記録、各種検査記録、エックス線写真、助産録、看護記録、紹介状その他診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された文書、画像等及びそれらの主要な内容を簡略にまとめた文書をいう。

(4) 診療記録 診療録及び診療諸記録をいう。

(5) 診療記録の開示 患者など特定の者に対して、その求めに応じて、診療記録を閲覧に供すること又は診療記録の写しを交付することをいう。

(診療情報管理責任者及び診療情報責任者)

第3条 医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第9条の20の2第1項第5号に基づき、病院に、診療情報の適切な管理を行うため、診療情報管理責任者を置く。

2 診療情報管理責任者は、医療情報部長をもって充てる。

3 診療情報管理責任者は、診療記録の記載内容等の確認を定期的に行い、十分でない事例が認められる場合は、必要な指導を行うとともに、当該事例を病院の各部署に通知し、又は研修で取り上げるなどして、適切に診療記録の管理を行うものとする。

4 医療情報部に診療情報管理部門を置き、別に定めるマニュアルに基づき、診療情報の管理・運用に関する業務を行うものとする。

5 鹿児島大学病院規則(平成16年医歯病規則第1号)第6条に規定する部門科並びに第8条及び第10条から第12条までに規定する組織(以下「部門科等」という。)ごとに、当該部門科等が保有する診療記録を管理するため、診療情報責任者を置き、部門科等の長をもって充てる。

6 診療情報責任者は、部門科等における診療記録の管理に関する事務を総括する。

(診療情報管理委員会)

第4条 病院に、診療情報に関する事項について審議するため、診療情報管理委員会を置く。

2 診療情報管理委員会について必要な事項は、別に定める。

(診療記録の電子化及び保存)

第5条 診療記録の電子化は、鹿児島大学病院総合病院情報システム(Total Hospital Information System of Kagoshima University(以下「THINK」という。))にて行い、THINKの管理・運用については、鹿児島大学病院総合病院情報システム運用管理規則(平成27年医歯病規則第38号。以下「情報システム運用管理規則」という。)に定めるところによる。

2 診療記録をスキャナ等により電子化して保存する場合は、厚生労働省が作成した医療情報システムの安全管理に関するガイドラインに基づき適切に行うものとする。

3 病院で保存する診療記録は、次に掲げるものをいう。

(1) THINKに保存する診療記録(以下「電子カルテ」という。)

(2) 電子カルテ移行前の紙媒体の診療記録(以下「紙診療記録」という。)

(3) スキャナ読み取りによりTHINKに保存された、紙媒体を原本とする診療諸記録(以下「紙診療諸記録」という。)

(診療記録の管理)

第6条 診療記録は、患者1名につき1つの患者登録番号を割り当てることにより一元的に管理する。

2 病院に病歴管理室を置き、紙診療記録及び紙診療諸記録を集中管理する。

3 電子カルテは、医療情報部において管理する。

4 部門科等が保有する診療記録は、診療情報責任者が管理する。

5 治験に関する診療記録は、治験管理部で管理する。

6 第2項第4項及び第5項の規定にかかわらず、入院期間中の患者の紙診療諸記録は、当該患者が入院する病棟で管理する。

(診療記録の利用目的)

第7条 診療記録は、次に掲げる目的のいずれかに該当する場合に限り、利用することができる。

(1) 外来診療又は入院診療に利用するとき。

(2) 医学研究又は医学教育に利用するとき。

(3) 診断書又は証明書を発行するとき。

(4) 診療情報の開示請求を受けたとき。

(5) 病院管理又は診療統計に必要な資料を作成するとき。

(6) 専門医、認定医等の専門資格に係る実績を証明するとき。

(7) 診療情報管理責任者が認めたデータ利活用事業に情報提供するとき。

(8) 医事争訟のあったとき。

(9) 公的機関からの依頼を受けたとき。

(10) その他病院長が必要と認めたとき。

(利用資格者)

第8条 診療記録を利用できる者(以下「利用資格者」という。)は、次に掲げる者とする。

(1) 病院に所属又は勤務する医師、歯科医師その他の医療従事者

(2) 鹿児島大学の職員で、診療情報管理責任者の許可を受けた者

(3) 病院での実習を認められた者

(4) その他病院長が必要と認めた者

(遵守事項)

第9条 利用資格者は、鹿児島大学病院の保有する個人情報の保護管理に関する規則(平成17年医歯病規則第8号)及び次に掲げる事項を遵守しなければならない。

(1) 診療情報を他に漏らさないこと。

(2) 診療記録を改ざんしないこと。

(3) 診療記録を損傷、混入又は紛失しないこと。

(4) 診療記録をみだりに複写しないこと。

(5) 紙診療記録を転貸しないこと。

(6) 紙診療記録を貸出期間内に必ず返却すること。

(7) 診療記録を病院の個人情報保護管理区域外に持ち出さないこと。

(8) その他診療記録の管理に重大な支障を及ぼさないこと。

2 診療情報管理責任者は、利用資格者が前項各号に定める事項に違反したときは、当該利用資格者の診療記録の利用を禁止することができる。

(紙診療記録等の閲覧又は貸出)

第10条 紙診療記録等の閲覧又は貸出について必要な事項は、別に定めるところによる。

(診療記録の保存期間)

第11条 診療記録の保存期間は、次に掲げる期間とする。

(1) 電子カルテは、情報システム運用管理規則に定めるところによる。

(2) 紙診療記録は、入院に関するものは退院日から5年間、外来に関するものは最終受診日から5年間とする。

(3) 紙診療諸記録は、入院に関するものは退院日から3年間、外来に関するものは最終受診日から3年間とする。

(診療記録の廃棄)

第12条 診療記録の廃棄について必要な事項は、別に定めるところによる。

(診療記録の記載方法)

第13条 診療記録の記載方法について必要な事項は、別に定めるところによる。

(診療記録の記載内容の確認)

第14条 診療情報責任者は、定期的に部門科等における診療記録の記載内容が正確かつ十分であるかの確認を行うものとし、必要に応じて、記載方法について確認及び指導を行うものとする。

2 医療情報部所属の診療情報管理士は、すべての部門科等における診療記録について、その記載内容に誤りや不備がないかの確認を行うものとし、必要に応じて、記載方法について確認及び指導を行うものとする。

3 この規則に定めるもののほか、診療記録記載内容の確認について必要な事項は、別に定めるところによる。

(診療記録の監査)

第15条 診療情報管理責任者は、診療記録の質的監査を診療情報管理委員会に付託し、定期的に行うものとする。

2 この規則に定めるもののほか、診療記録の監査について必要な事項は、別に定めるところによる。

(診療情報の提供)

第16条 診療情報の提供について必要な事項は、鹿児島大学病院診療情報開示要項(平成16年4月1日病院長裁定)及び鹿児島大学病院診療情報開示事務処理要領(平成16年4月1日病院長裁定)に定めるところによる。

2 診療情報の開示に係る開示請求者からの苦情申立てについて、病院長の諮問を受けて審議し、答申するため、必要な委員会を置く。

(雑則)

第17条 この規則に定めるもののほか、診療情報の管理に関し必要な事項は、別に定める。

1 この規則は、令和5年9月27日から施行する。

2 鹿児島大学病院診療記録管理要項(令和元年6月18日全部改正病院長裁定)は、廃止する。

鹿児島大学病院診療記録管理規則

令和5年9月27日 鹿大病規則第26号

(令和5年9月27日施行)