○可児市介護保険給付制限に関する要綱

平成28年3月31日

訓令甲第12号

目次

第1章 総則(第1条・第2条)

第2章 支払方法変更(第3条―第10条)

第3章 給付一時差止(第11条―第18条)

第4章 支払一時差止(第19条―第25条)

第5章 控除(第26条・第27条)

第6章 給付額減額等(第28条―第35条)

附則

第1章 総則

(趣旨)

第1条 この訓令は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第66条、第67条、第68条及び第69条に規定する保険給付の制限に関し必要な事項を定めるものとする。

(定義)

第2条 この訓令で使用する用語の意義は、法において使用する用語の例によるほか、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

(1) 支払方法変更 法第66条の規定による保険料を滞納している第1号被保険者に係る保険給付の支払方法変更の処分をいう。

(2) 給付一時差止 法第68条の規定による医療保険各法の規定による保険料等に未納がある第2号被保険者に係る保険給付の一時差止の処分をいう。

(4) 保険料徴収権時効 法第200条の規定により、保険料を徴収する権利が時効によって消滅することをいう。

(5) 滞納保険料 第1号被保険者に係る保険料について、納期限を経過して未払いである保険料(保険料徴収権時効を迎えた保険料を除く。)をいう。

(6) 支払一時差止 法第67条第1項及び第2項の規定による保険料を滞納している第1号被保険者に係る保険給付の支払の一時差止の処分をいう。

(7) 控除 法第67条第3項の規定による保険料を滞納している第1号被保険者に係る支払一時差止をした保険給付額から当該第1号被保険者が滞納している保険料額を控除する処分をいう。

(8) 給付額減額等 法第69条の規定による保険料を滞納している第1号被保険者に係る介護給付等の額の減額等の処分をいう。

第2章 支払方法変更

(支払方法変更の対象となる被保険者)

第3条 支払方法変更の対象となる被保険者は、法第27条、第28条、第29条、第30条、第32条又は第33条の規定に基づく認定(以下「要介護認定等」という。)のための申請(職権処理を含む。以下同じ。)を行った第1号被保険者であって、支払方法変更に係る要介護認定等の申請による認定有効期間開始日において、納期限(納期限が月末でない場合にあっては、納期限の属する月の前月の末日。以下この条において同じ。)から12箇月を経過している滞納保険料がある者とする。

2 前項の規定にかかわらず、被保険者が法第64条若しくは第65条に該当する場合又は納付指導等に全く応じようとしない場合等、市長が特に必要と認めるときは、法第66条第2項の規定に基づき、滞納保険料が納期限から12箇月を経過しない場合においても支払方法変更の対象とする。

(支払方法変更に係る弁明の機会の付与)

第4条 市長は、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項第2号の規定に基づき、前条の規定に該当する被保険者に介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書(別記様式第1号。以下「支払方法変更予告通知書」という。)を送付し、弁明の機会を付与する。

2 支払方法変更予告通知書を送付された被保険者が弁明を行うときは、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書に対する弁明書(別記様式第2号。以下この条において「弁明書」という。)を市長に提出するものとする。

3 前項の規定にかかわらず、弁明書の提出が困難であると市長が認める場合は、弁明を口頭で行うことができる。

4 弁明書の提出期限は、原則として支払方法変更予告通知書を送付した日から14日以内とする。

(支払方法変更に係る弁明の審査基準)

第5条 市長は、法、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「政令」という。)及び介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。)に規定する支払方法変更の対象とならない被保険者に該当するか否かについて弁明の審査を行うものとし、その審査基準は次の各号に定める基準によるものとする。

(1) 法第66条第1項に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成6年法律第117号。以下「被爆者援護法」という。)による一般疾病医療費の支給を受けることができる場合及び省令第98条各号に規定する医療に関する給付を受けることができる場合とは、支払方法変更を受ける期間に当該支給又は給付を受けることができる場合とする。

(2) 政令第30条第1号に規定する住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合とは、故意に災害を発生させた場合を除き、支払方法変更の開始日の属する月の前6箇月以内に3割以上の損失を受けた場合とする。この場合における損失の程度の判定は、り災者名簿等で確認できる場合を除き、原則として、消防署長等所轄の関係官公署の長の発行する証明書により行う。

(3) 政令第30条第2号に規定する収入が著しく減少した場合とは、当該被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者の支払方法変更の開始日の属する年の総所得金額の見込みが前年の総所得金額の3割以上減少し、かつ当該被保険者の属する世帯の実収入見込み月額が、その世帯につき算定した生活保護法による保護の基準(昭和38年厚生省告示第158号)により算定した生活扶助、教育扶助及び住宅扶助の額の合計額に100分の120を乗じて得た額に満たない場合とする。

(4) 省令第100条第1号及び第2号に規定する収入が著しく減少した場合については、前号の規定を準用する。

(5) 省令第100条第3号に規定する要介護被保険者等が被保護者である場合とは、生活保護法(昭和25年法律第144号)による生活保護開始決定が行われている場合及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号)による支援給付決定が行われている場合とする。

(6) 条例第8条第1項各号のいずれかに該当することにより保険料の徴収猶予を受けている場合又は条例第9条第1項第1号から第4号までに該当することにより保険料の減免を受けている場合であって、支払方法変更の開始日以降においても保険料の徴収猶予又は減免を受けることができる場合については、第2号から第4号までに該当するものとみなす。

(7) 法第50条に規定する居宅介護サービス費等の額の特例又は法第60条に規定する介護予防サービス費等の額の特例の認定を受けている場合であって、支払方法変更の開始日以降においても特例の認定を受けることができる場合については、第2号から第4号までに該当するものとみなす。

(支払方法変更の決定)

第6条 市長は、法、政令及び省令に規定する支払方法変更の対象とならない被保険者に該当する場合を除き、第4条第4項に規定する提出期限の経過後に、支払方法変更の決定を行うものとする。

2 市長は、前項の決定を行ったときは、当該支払方法変更の内容を被保険者証に記載するとともに、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)決定通知書(別記様式第3号)により通知するものとする。

(支払方法変更の開始日)

第7条 支払方法変更の開始日は、当該支払方法変更の決定日の属する月の翌月1日とする。

2 前項の規定にかかわらず、支払方法変更の決定が要介護認定等の認定有効期間開始日の前々月に行われた場合は、当該支払方法変更の決定日の属する月の翌々月1日を開始日とする。

(支払方法変更の終了)

第8条 支払方法変更の終了を受けようとする者は、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)終了申請書(別記様式第4号)に法第66条第3項の規定に該当する旨を証する書類を添えて、市長に提出するものとする。

2 市長は、前項の規定による申請があったときは、支払方法変更の終了の適否を決定し、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)終了承認・不承認決定通知書(別記様式第5号)により通知するとともに、承認する場合は、被保険者証に記載された当該支払方法変更の内容を削除するものとする。

(支払方法変更の終了の審査基準)

第9条 支払方法変更を受けている被保険者が法、政令及び省令に規定する要件に該当するか否かについて審査する場合の審査基準は、次の各号に定める基準によるものとする。

(1) 法第66条第3項に規定する滞納している保険料を完納したときとは、前条第1項の規定による申請の日において、滞納保険料をすべて納付した場合とする。

(2) 法第66条第3項に規定する滞納額の著しい減少とは、過年度分の滞納保険料をすべて納付した場合又は滞納保険料につき分納誓約書を提出し、かつ、分納を誠実に履行していると市長が認める場合とする。

(3) 政令第30条第1号に規定する住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合とは、故意に災害を発生させた場合を除き、支払方法変更の開始日以降、3割以上の損失を受けた場合とする。この場合における損失の程度の判定は、り災者名簿等で確認できる場合を除き、原則として、消防署長等所轄の関係官公署の長の発行する証明書により行う。

(4) 政令第30条第2号並びに省令第100条第1号及び第2号に規定する収入が著しく減少した場合については、第5条第3号の規定を準用する。

(5) 省令第100条第3号に規定する要介護被保険者等が被保護者である場合については、第5条第5号の規定を準用する。

(6) 省令第100条第4号に規定する被爆者援護法による一般疾病医療費の支給を受けることとなった場合及び省令第98条各号に規定する医療に関する給付を受けることとなった場合とは、支払方法変更を受ける期間に当該支給又は給付を受けることとなった場合とする。

(7) 支払方法変更の開始日以降において、条例第8条第1項各号のいずれかに該当することにより保険料の徴収猶予を受けることとなった場合又は条例第9条第1項第1号から第4号までに該当することにより保険料の減免を受けることとなった場合については、第3号及び第4号に該当するものとみなす。

(8) 支払方法変更の開始日以降において、法第50条に規定する居宅介護サービス費等の額の特例又は法第60条に規定する介護予防サービス費等の額の特例の認定を受けることとなった場合においては、第3号及び第4号に該当するものとみなす。

(支払方法変更の終了日)

第10条 支払方法変更の終了日は、第8条第1項の規定による申請の日の属する月の末日とする。ただし、支払方法変更の決定日から当該支払方法変更の開始日の属する月までに同項の規定による申請が行われた場合は、当該支払方法変更の開始日を終了日とする。

2 前項の規定にかかわらず、当該被保険者が省令第100条第4号の規定に該当することとなった場合には、当該支給又は給付を受けることができることとなった日の属する月の末日を終了日とする。ただし、支払方法変更の決定日から当該支払方法変更の開始日の属する月までに当該被保険者が省令第100条第4号の規定に該当することとなった場合には当該支払方法変更の開始日を終了日とする。

第3章 給付一時差止

(給付一時差止の対象となる被保険者)

第11条 給付一時差止の対象となる被保険者は、次の各号のいずれにも該当する者とする。

(1) 法第68条に規定する未納医療保険料等がある者

(2) 医療保険者から給付一時差止の依頼のある者

(3) その他市長が必要と認める者

(給付一時差止に係る弁明の機会の付与)

第12条 市長は、行政手続法第13条第1項第2号の規定に基づき、前条の規定に該当する被保険者に介護保険給付の給付一時差止予告通知書(別記様式第6号。以下「給付一時差止予告通知書」という。)を送付し、弁明の機会を付与する。

2 給付一時差止予告通知書を送付された被保険者が弁明を行うときは、介護保険給付の給付一時差止予告通知書に対する弁明書(別記様式第7号。以下この条において「弁明書」という。)を市長に提出するものとする。

3 前項の規定にかかわらず、弁明書の提出が困難であると市長が認める場合は、弁明を口頭で行うことができる。

4 弁明書の提出期限は、原則として給付一時差止予告通知書を送付した日から14日以内とする。

(給付一時差止に係る弁明の審査基準)

第13条 市長は、法、政令及び省令に規定する給付一時差止の対象とならない被保険者に該当するか否かについて弁明の審査を行うものとし、その審査基準は第5条第2号から第7号までの規定を準用する。

(給付一時差止の決定)

第14条 市長は、法、政令及び省令に規定する給付一時差止の対象とならない被保険者に該当する場合を除き、第12条第4項に規定する提出期限の経過後に、給付一時差止の決定を行うものとする。

2 市長は、前項の決定を行ったときは、当該給付一時差止の内容を被保険者証に記載するとともに、介護保険給付の給付一時差止決定通知書(別記様式第8号)により通知するものとする。

(給付一時差止の開始日)

第15条 給付一時差止の開始日は、当該給付一時差止の決定日の属する月の翌月1日とする。

2 前項の規定にかかわらず、給付一時差止の決定が要介護認定等の認定有効期間開始日の前々月に行われた場合は、当該給付一時差止の決定日の属する月の翌々月1日を開始日とする。

(給付一時差止の終了)

第16条 給付一時差止の終了を受けようとする者は、介護保険給付の給付一時差止終了申請書(別記様式第9号)に法第68条第2項の規定に該当する旨を証する書類を添えて、市長に提出するものとする。

2 市長は、前項の規定による申請があったときは、給付一時差止の終了の適否を決定し、介護保険給付の給付一時差止終了承認・不承認決定通知書(別記様式第10号)により通知するとともに、承認する場合は、被保険者証に記載された当該給付一時差止の内容を削除するものとする。

(給付一時差止の終了の審査基準)

第17条 給付一時差止を受けている被保険者が法、政令及び省令に規定する要件に該当するか否かについて審査する場合の審査基準は、次の各号に定めるもののほか、第9条第3号から第7号までの規定を準用する。

(1) 給付一時差止の依頼を行った医療保険者から給付一時差止の終了の依頼があった場合

(2) 法第68条第2項に規定する未納医療保険料等を完納したとき及び未納医療保険料等の著しい減少の場合については、当該医療保険者に確認するとともに協議を行った上で判断するものとする。

(給付一時差止の終了日)

第18条 給付一時差止の終了日は、第16条第1項の規定による申請の日の属する月の前月末日とする。

2 前項の規定にかかわらず、給付一時差止の決定日から当該給付一時差止の開始日の属する月までに第16条第1項の規定による申請が行われた場合は、当該給付一時差止の開始日を終了日とする。

第4章 支払一時差止

(支払一時差止の対象となる被保険者)

第19条 支払一時差止の対象となる被保険者は、支払方法変更を受けている被保険者であって、当該支払一時差止の決定日において、納期限から1年6箇月を経過している滞納保険料がある者とする。

2 前項の規定にかかわらず、被保険者が法第64条若しくは第65条に該当する場合又は納付指導等に全く応じようとしない場合等、市長が特に必要と認めるときは、法第67条第2項の規定に基づき、滞納保険料が納期限から1年6箇月を経過しない場合においても支払一時差止の対象とする。

3 第1項の規定にかかわらず、市長が特に必要と認めるときは、支払方法変更を受けていない場合においても支払一時差止の対象とする。

(支払一時差止の対象となる保険給付)

第20条 支払一時差止の対象となる保険給付は、前条の規定に該当する被保険者が支払方法変更の開始日以降に法第40条各号に規定する介護給付及び法第52条各号に規定する予防給付について給付申請を行い、支給決定された保険給付とする。

(支払一時差止に係る弁明の機会の付与)

第21条 市長は、行政手続法第13条第1項第2号の規定に基づき、第19条の規定に該当する被保険者に介護保険給付の支払一時差止予告通知書(別記様式第11号。以下「支払一時差止予告通知書」という。)を送付し、弁明の機会を付与する。

2 支払一時差止予告通知書を送付された被保険者が弁明を行うときは、介護保険給付の支払一時差止予告通知書に対する弁明書(別記様式第12号。以下この条において「弁明書」という。)を市長に提出するものとする。

3 前項の規定にかかわらず、弁明書の提出が困難であると市長が認める場合は、弁明を口頭で行うことができる。

4 弁明書の提出期限は、原則として支払一時差止予告通知書を送付した日から14日以内とする。

(支払一時差止に係る弁明の審査基準)

第22条 市長は、法、政令及び省令に規定する支払一時差止の対象とならない被保険者に該当するか否かについて弁明の審査を行うものとし、その審査基準は第5条第2号から第7号までの規定を準用する。

(支払一時差止の決定)

第23条 市長は、法、政令及び省令に規定する支払一時差止の対象とならない被保険者に該当する場合を除き、第21条第4項に規定する提出期限の経過後において第20条に規定する保険給付の支給決定を行うときに、支払一時差止の決定を行うものとする。

2 市長は、前項の決定を行ったときは、介護保険給付の支払一時差止決定通知書(別記様式第13号)により通知するものとする。

(支払一時差止の終了)

第24条 支払一時差止の終了を受けようとする者は、介護保険給付の支払一時差止終了申請書(別記様式第14号)に滞納保険料を納付したことを証する書類を添えて、市長に提出するものとする。

2 市長は、前項の規定による申請があったときは、支払一時差止の終了の適否を決定し、介護保険給付の支払一時差止終了承認・不承認決定通知書(別記様式第15号)により通知するものとする。

(支払一時差止の終了の審査基準)

第25条 支払一時差止を受けている被保険者が、法、政令及び省令に規定する要件に該当するか否かについて審査する場合の審査基準は、第9条第3号から第7号までの規定を準用する。

第5章 控除

(控除の対象となる被保険者)

第26条 控除の対象となる被保険者は、支払一時差止を受けている被保険者であって、当該支払一時差止の決定日から14日以上を経過して滞納保険料を納付しない者とする。

(控除の決定)

第27条 市長は、被保険者が前条の規定に該当したときは、控除の決定を行うものとする。

2 市長は、控除の決定を行ったときは、介護保険給付の控除決定通知書(別記様式第16号)により通知するものとする。

第6章 給付額減額等

(給付額減額等の対象となる被保険者)

第28条 給付額減額等の対象となる被保険者は、要介護認定等のための申請を行った第1号被保険者であって、当該要介護認定等に係る処分の決定日において保険料徴収権時効となった滞納保険料がある者とする。

(給付額減額等に係る弁明の機会の付与)

第29条 市長は、行政手続法第13条第1項第2号の規定に基づき、前条の規定に該当する被保険者に介護保険給付の給付額減額等予告通知書(別記様式第17号。以下「給付額減額等予告通知書」という。)を送付し、弁明の機会を付与する。

2 給付額減額等予告通知書を送付された被保険者が弁明を行うときは、介護保険給付の給付額減額等予告通知書に対する弁明書(別記様式第18号。以下この条において「弁明書」という。)を市長に提出するものとする。

3 前項の規定にかかわらず、弁明書の提出が困難であると市長が認める場合は、弁明を口頭で行うことができる。

4 弁明書の提出期限は、原則として給付額減額等予告通知書を送付した日から14日以内とする。

(給付額減額等に係る弁明の審査基準)

第30条 市長は、法、政令及び省令に規定する給付額減額等の対象とならない被保険者に該当するか否かについて弁明の審査を行うものとし、その審査基準は次の各号に定める基準によるものとする。

(1) 政令第35条第1号に規定する住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けた場合の基準については、第5条第2号の規定を準用する。

(2) 政令第35条第2号並びに省令第113条第1号及び第2号に規定する収入が著しく減少した場合の基準については、第5条第3号の規定を準用する。

(3) 省令第113条第3号に規定する要介護被保険者等が被保護者である場合の基準については、第5条第5号の規定を準用する。

(4) 省令第113条第4号に規定する要介護被保険者等が要保護者である場合とは、生活保護法第6条第2項に規定する要保護者である場合とする。

(5) 条例第8条第1項各号のいずれかに該当することにより保険料の徴収猶予を受けている場合又は条例第9条第1項第1号から第4号までに該当することにより保険料の減免を受けている場合であって、給付額減額等の開始日以降においても保険料の徴収猶予又は減免を受けることができる場合については、第1号から第3号までに該当するものとみなす。

(6) 法第50条に規定する居宅介護サービス費等の額の特例又は法第60条に規定する介護予防サービス費等の額の特例の認定を受けている場合であって、給付額減額等の開始日以降においても特例の認定を受けることができる場合については、第1号から第3号までに該当するものとみなす。

(給付額減額等の決定)

第31条 市長は、法、政令及び省令に規定する給付額減額等の対象とならない被保険者に該当する場合を除き、第29条第4項に規定する提出期限の経過後に、給付額減額等の決定を行うものとする。

2 市長は、前項の決定を行ったときは、当該給付額減額等の内容を被保険者証に記載するとともに、介護保険給付の給付額減額等決定通知書(別記様式第19号)により通知するものとする。

(給付額減額等の開始日)

第32条 給付額減額等の開始日は、当該給付額減額等の決定日の属する月の翌月1日とする。

2 前項の規定にかかわらず、給付額減額等の決定が要介護認定等の認定有効期間開始日の前々月に行われた場合は、当該給付額減額等の決定日の属する月の翌々月1日を開始日とする。

(給付額減額等の終了)

第33条 給付額減額等の期間が経過した場合以外に給付額減額等の終了を受けようとする者は、介護保険給付の給付額減額等終了承認申請書(別記様式第20号)に政令第35条の規定に該当する旨を証する書類を添えて、市長に提出するものとする。

2 市長は、前項の規定による申請があったときは、給付額減額等の終了の適否を決定し、介護保険給付の給付額減額等終了承認・不承認決定通知書(別記様式第21号)により通知するとともに、承認する場合は、被保険者証に記載された当該給付額減額等の内容を削除するものとする。

(給付額減額等の終了の審査基準)

第34条 給付額減額等を受けている被保険者が、法、政令及び省令に規定する要件に該当するか否かについて審査する場合の審査基準は、次の各号に定めるもののほか、第30条第1号から第4号までの規定を準用する。

(1) 給付額減額等の開始日以降において、条例第8条第1項各号のいずれかに該当することにより保険料の徴収猶予を受けることとなった場合又は条例第9条第1項第1号から第4号までに該当することにより保険料の減免を受けることとなった場合については、第30条第1号から第3号までに該当するものとみなす。

(2) 給付額減額等の開始日以降において、法第50条に規定する居宅介護サービス費等の額の特例又は法第60条に規定する介護予防サービス費等の額の特例の認定を受けることとなった場合においては、第30条第1号から第3号までに該当するものとみなす。

(給付額減額等の終了日)

第35条 給付額減額等の終了日は、第33条第1項の規定による申請の日の属する月の前月末日又は給付額減額等の期間が経過した日の属する月の前月末日とする。

2 前項の規定にかかわらず、給付額減額等の決定日から当該給付額減額等の開始日の属する月までに第33条第1項の規定による申請が行われた場合は、当該給付額減額等の開始日を終了日とする。

附 則

この訓令は、平成28年4月1日から施行する。

附 則(平成30年訓令甲第15号)

1 この訓令は、平成30年4月1日から施行する。ただし、第2条の規定は、平成30年8月1日から施行する。

2 この訓令の施行の際現にある様式については、当分の間、所要の調整を加えて使用することができるものとする。

附 則(平成30年訓令甲第44号)

1 この訓令は、平成31年4月1日から施行する。

2 この訓令の施行の際、現にある様式については、当分の間、所要の調整を加えて使用することができるものとする。

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可児市介護保険給付制限に関する要綱

平成28年3月31日 訓令甲第12号

(平成31年4月1日施行)

体系情報
第8編 生/第2章 保険・年金/第3節 介護保険
沿革情報
平成28年3月31日 訓令甲第12号
平成30年3月30日 訓令甲第15号
平成30年12月1日 訓令甲第44号