様式第12号(第11条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日　　

　　蟹江町消防長　　殿

届出者　　　電話(　　)　　　番　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事	　	
する責任者の氏名		
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　その他必要な事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。