開示請求の受付に当たっては、診療報酬明細書等開示請求書(本人用)(様式第1号。以下「請求書」という。)を提出させるものとする。この場合、当該開示請求を行う者(以下「請求者」という。)に対し、別紙1「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めるものとする。

請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しをとるものとし、その際には、本人の了解を得るものとする。また、郵送により開示請求を行う場合は、次に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させるものとする。

(ア)又は(イ)に掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認するものとする。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

※　上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断するものとする。具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、(ア)又は(イ)の書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

法定代理人の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。

任意代理人の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認するものとする。

請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をすることとし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該請求者へ請求書の控えを手渡す(郵送による請求の場合は送付する。)ものとする。

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても、被保険者等の診療上支障が生じないことを事前に保健医療機関等に対して確認するものとする。この確認に当たっては、診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日の翌日から起算して14日以内)を記入し、診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)、開示請求のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保健医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会するものとする。

また、当該レセプトの開示の適否については、当該保険医療機関等からの回答に基づき、次のとおり行うものとする。

なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由も併せて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めるものとする。また、部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。なお、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡するものとする。

保険医療機関等より、当該レセプトについて前号の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。また、法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。なお、保険者において開示の取扱いとする場合(遺族等からの依頼を除く。)は、次のいずれかに該当する場合によるものとする。

開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第5号。以下「開示決定通知書」という。)により速やかに次の事項等について請求者に通知を行うものとする。

なお、実施方法等申出書は、開示通知があった日から30日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合は、請求書に記載された方法により開示を実施するものとする。

実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、次のとおりの取扱いとする。

先に請求者あて送付した、開示決定通知書の提示を求め、前記2号に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

開示の実施に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印し、交付すること。なお、交付の際は、受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受けること。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示するものとする。

開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求書については、次のとおりの取扱いとするものとする。

郵送による交付を希望した場合、実施方法申出書の他に送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し、添付のない場合は、提出を求めるものとする。

交付用コピーレセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印したものを添付のうえ、速やかに請求者に交付するものとする。なお、この場合、請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで送付するものとする。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示するものとする。

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第7号。以下「不開示決定通知書」という。)により速やかに請求者に通知するものとする。なお、この場合において、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を決定通知書に記載するものとする。また、保健医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。

開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、不開示決定涌知書により速やかに請求者に通知するものとする。この場合において、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したため既に破棄している旨を記入するものとする。なお、この場合、請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第4号により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会したうえで決定を行うものとする。その際の手続きについては、第5号から第9号までによるものとする。

被保険者からの開示請求の場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することができるものとする。この場合、請求者に診療報酬明細書等の開示決定等の期限延長について(様式第8号)によりその旨を通知するものとする。

部分開示又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示するものとする。ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合には除くものとする。なお、その際の開示の手続きについては、第6号及び第7号によるものとする。

部分開示又は不開示決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うに当たり、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定める等、必要な体制の整備に努めるものとする。

開示依頼の受付に当たっては、診療報酬明細書等開示依頼書(様式第9号。以下「依頼書」という。)を提出させるものとする。この場合、当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)に対し、別紙2「診療報酬明細書の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)」を必ず配付又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めるものとする。

また、依頼者には、次の事項について診療報酬明細書等開示依頼書に記入させること。

依頼者の本人確認方法については、次に掲げる書類(郵送による依頼の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。また、郵送により開示依頼を行う場合には、次に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させるものとする。

(ア)又は(イ)に掲げる書類で依頼書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認するものとする。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

※　上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断するものとする。具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、(ア)又は(イ)の書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

法定代理人の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出、提示を求めて確認するものとする。

任意代理人の本人確認は、アに掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認するものとする。

遺族については、アからウまでのいずれかの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認することとし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合は、送付する。)ものとする。

レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認するものとする。この確認にあたっては、診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)(様式第10号)に回答期限(発信日の翌日から起算して14日以内)を記入し、診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)(様式第11号)、開示依頼のあったレセプトに係るレセプト情報管理システムから出力した開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会するものとする。なお、当該レセプトを開示することに問題ない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と区分するものとする。また、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるものとする。なお、部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めるものとする。また、部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

保険医療機関等より、当該レセプトについて、前号の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示、不開示を決定するものとする。また、法定代理人からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとすること。

開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第12号。以下「お知らせ」という。)により速やかに依頼者に親展扱いで連絡するものとする。なお、当該お知らせを発送した日から1箇月経過して来所(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

先に依頼者あて送付したお知らせの提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

交付用コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印し、交付するものとする。なお、交付の際は、受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受けるものとする。

開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第13号)に保険者名及び開示日を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付するものとする。なお、この場合、依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで送付することとする。

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来所(連絡)がない場合、破棄しても差し支えないものとする。

不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示について(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。なお、この場合において、依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付することとする。

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知するものとする。

開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、診療報酬等の不開示について(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合、不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したために既に破棄している旨を記入するものとする。なお、この場合、依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付することとする。

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとするが、再審査請求又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合には、第4号により当該レセプトについて開示等の決定を行うものとする。

レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第15号)により、その旨を速やかに連絡するものとする。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定しない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡するものとする。なお、第4号の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合は、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をするものとする。

遺族からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、30日間とする。この期間を超える場合には、依頼者に診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第16号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めるものとする。

附則

附則(平成24年6月28日告示第40号)

附則(令和5年3月10日告示第10号)