様式第5号(第9条関係)

奨学資金借用証書

　一金　　　　　　　　　円

内訳　　月額　　　　　　　　円
　　　　　貸与期間　　　　年　　月間

　　神流町奨学生として上記のとおり奨学資金を借用いたしました。つきましては、神流町医療及び保健資格者養成奨学金等貸与条例をよく守り奨学資金にかかる義務を履行いたします。
　　もし、本人が指定の期間に返納の義務を履行できない場合は、保証人が連帯してこれを引き受け、返納の責任を負い御迷惑をおかけいたしません。
　　　　　年　　月　　日

　　神流町長　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
借受人の続柄　　　　　　　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
借受人の続柄　　　　　　　　
　備考　1　借受人が未成年者であるときは、保証人のうち1人はその者の法定代理人とすること。
　　　　2　保証人の印鑑証明書を添付すること。