様式第13号(第9条関係)
　	調査は、調査対象者が通常の状態(調査可能な状態)であるときに実施してください。本人が風邪をひいて高熱を出している等、通常の状態でない場合は再調査を行ってください。	　	
　	　		　認定調査票(概況調査)　　　　　　0401	　	
　		　	

Ⅰ	調査実施者(記入者)	　	　	
		市区町村コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　実施日時	　	　	　	　	　	　	　	年	　	　	　	月	　	　	　	日	　	　	　	時		
		　		
		管理市町村コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　調査者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　		
		実施場所　　　　　□　自宅内　　　□　自宅外	　	　		
		　		
Ⅱ	調査対象者	過去の認定	　初回・2回め以降(前回認定　　　　年　　月　　日)　　前回認定結果(　　　　　　　　　　　)		
		　		
		被保険者番号(対象者番号)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　生年月日　　　　年　　月　　日		
		ふりがな
対象者氏名	　	現住所	　	　		
		　		
		電話番号	　	　	　	　	　	　	　	―								―									　性別　男・女		
		　		
		申請日	　	　	　	　	　	　	　	年	　	　	　	月	　	　	　	日　　　調査回目	　	　	　	　回目		
		　		
		家族等
連絡先住所
氏名　　　　　　　　　　　　対象者との関係(　　　)　　電話番号　　　　　―　　　　―　　　　		
　Ⅲ　現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。
　	在宅利用	　認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。(介護予防)福祉用具貸与は調査日時点の、特定(介護予防)福祉用具販売は過去6月の品目数を記載
　現在受けているサービスの状況　　　なし□　　予防給付サービス・総合事業□　介護給付サービス□
		
		・訪問介護(ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟ)・訪問型サービス	月	　	　			　	回	・(介護予防)福祉用具貸与	　	　			　	品目		
		　		
		・(介護予防)訪問入浴介護	月	　	　			　	回	・特定(介護予防)福祉用具販売	　	　			　	品目		
		　		
		・(介護予防)訪問看護	月	　	　			　	回	・住宅改修　　　　　　　　　　　あり□　なし□		
		　		
		・(介護予防)訪問リハビリテーション	月	　	　			　	回	・夜間対応型訪問介護	月	　	　			　	日		
		　		
		・(介護予防)居宅療養管理指導	月	　	　			　	回	・(介護予防)認知症対応型通所介護	月	　	　			　	日		
		　		
		・通所介護(ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ)・通所型サービス	月	　	　			　	回	・(介護予防)小規模多機能型居宅介護	月	　	　			　	日		
		　		
		・(介護予防)通所リハビリテーション(ﾃﾞｲｹｱ)	月	　	　			　	回	・(介護予防)認知症対応型共同生活介護	月	　	　			　	日		
		　		
		・(介護予防)短期入所生活介護(ｼｮｰﾄｽﾃｲ)	月	　	　			　	日	・地域密着型特定施設入居者生活介護	月	　	　			　	日		
		　		
		・(介護予防)短期入所療養介護(療養ｼｮｰﾄ)	月	　	　			　	日	・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	月	　	　			　	日		
		　		
		・(介護予防)特定施設入居者生活介護	月	　	　			　	日	・定期巡回・随時対応型訪問介護看護	月						回		
		　		
		・看護小規模多機能型居宅介護	月						日			
		　		
		　市町村特別給付	介護保険給付外の在宅サービス		
		　	　	　	　	　		
		　		
	施設利用	　□介護老人福祉施設　　　　　　　　　□介護老人保健施設　　□介護療養型医療施設　　□介護医療院
　□特定施設入居者生活介護適用施設　　□認知症対応型共同生活介護適用施設(グループホーム)
　□医療機関(医療保険適用療養病床)　　□医療機関(療養病床以外)　　　　　　　　　　　□養護老人ホーム※1
　□軽費老人ホーム※1　　□有料老人ホーム※1,2　　□サービス付き高齢者向け住宅※1　　　 □その他の施設等		
		施設連絡先　　　　施設名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―		
　 　　　　※1 特定施設入居者生活介護適用施設を除く。　　※2 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けているものを除く。
Ⅳ　調査対象者の家族状況、調査対象者の居住環境(外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無)、施設等に
おける状況、日常的に使用する機器・器械の有無等について特記すべき事項を記入してください。
　　 ※家族状況　□独居 □同居（夫婦のみ） □同居（その他）（家族状況については、左のいずれかにチェックするとともに特記すべき事項を記載）
　	　	　	

　	　	

　	認定調査票(基本調査①)　　　　0402	　	

市区町村コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	対象者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
調査日　　	　	　	　	　	　	　	　	年	　	　	　	月	　	　	　	　日	

1―1	麻痺等の有無
（複数回答可）	　□1)ない　　　　□2)左上肢　　　　□3)右上肢　　　　□4)左下肢　　　　□5)右下肢　　　　□6)その他（四肢の欠損）	
1―2	拘縮の有無
(複数回答可)	　□1)ない　　□2)肩関節　　　　□3)股関節　　　　□4)膝関節　　　　　　□5)その他（四肢の欠損）	
1―3	寝返り	□1)	つかまらない
でできる	□2)	何かにつかまれば
できる	□3)	できない	
1―4	起き上がり	□1)	つかまらない
でできる	□2)	何かにつかまれば
できる	□3)	できない	
1―5	座位保持	□1)	できる	□2)	自分の手で支えれ
ばできる	□3)	支えてもらえれ
ばできる	□4)	できない	
1―6	両足での立位保持	□1)	支えなしで
できる	□2)	何か支えがあれば
できる	□3)	できない	
1―7	歩行	□1)	つかまらない
でできる	□2)	何かにつかまれば
できる	□3)	できない	
1―8	立ち上がり	□1)	つかまらない
でできる	□2)	何かにつかまれば
できる	□3)	できない	
1―9	片足での立位保持	□1)	支えなしで
できる	□2)	何か支えがあれば
できる	□3)	できない	
1―10	洗身	□1)	介助されて
いない	□2)	一部介助	□3)	全介助	□4)	行っていない	
1―11	つめ切り	□1)	介助されて
いない	□2)	一部介助	□3)	全介助			
1―12	視力	□1)	普通(日常
生活に支障
がない)	□2)	約1ｍ離れた
視力確認表の
図が見える	□3)	目の前に置いた
視力確認表の
図が見える	□4)	ほとんど
見えない	□5)	見えて
いるのか
判断不能	
1―13	聴力	□1)	普通	□2)	普通の声がやっ
と聞き取れる	□3)	かなり大きな
声なら何とか
聞き取れる	□4)	ほとんど
聞こえない	□5)	聞こえて
いるのか
判断不能	
2―1	移乗	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
2―2	移動	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
2―3	えん下	□1)	できる	□2)	見守り等	□3)	できない	
2―4	食事摂取	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
2―5	排尿	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
2―6	排便	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
2―7	口腔清潔	□1)	介助されて
いない	□2)	一部介助	□3)	全介助			
2―8	洗顔	□1)	介助されて
いない	□2)	一部介助	□3)	全介助			
2―9	整髪	□1)	介助されて
いない	□2)	一部介助	□3)	全介助			
2―10	上衣の着脱	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
2―11	ズボン等の着脱	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
2―12	外出頻度	□1)	週1回以上	□2)	月1回以上	　□3)	月1回未満			
3―1	意思の伝達	□1)	調査対象者が意思を
他者に伝達できる	　□2)	ときどき伝達できる	　□3)	ほとんど伝達
できない	□4)	できない	
3―2	毎日の日課を理解する	□1)	できる	□2)	できない					
3―3	生年月日や年齢を言う	□1)	できる	□2)	できない					
3―4	短期記憶（面接調査の直前に
何をしていたか思い出す）	□1)	できる	□2)	できない					
3―5	自分の名前を言う	□1)	できる	□2)	できない					
3―6	今の季節を理解する	□1)	できる	□2)	できない					
3―7	場所の理解（自分が
いる場所を答える）	□1)	できる	□2)	できない					
3―8	徘徊	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
3―9	外出すると戻れない	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	

　	　	

　	認定調査票(基本調査②)　　　　0403	　	

市区町村コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	対象者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
調査日　　	　	　	　	　	　	　	　	年	　	　	　	月	　	　	　	　日	

4―1	物を盗られたなどと
被害的になる	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―2	作話をする	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―3	泣いたり、笑ったりし
て感情が不安定になる	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―4	昼夜の逆転	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―5	しつこく同じ話をする	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―6	大声をだす	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―7	介護に抵抗する	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―8	「家に帰る」等と言い
落ち着きがない	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―9	一人で外に出たがり
目が離せない	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―10	いろいろなものを集めた
り、無断でもってくる	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―11	物を壊したり、衣類を
破いたりする	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―12	ひどい物忘れ	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―13	意味もなく独り言や
独り笑いをする	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―14	自分勝手に行動する	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
4―15	話がまとまらず、会話
にならない	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
5―1	薬の内服	□1)	介助されて
いない	□2)	一部介助	□3)	全介助			
5―2	金銭の管理	□1)	介助されて
いない	□2)	一部介助	□3)	全介助			
5―3	日常の意思決定	□1)	できる	□2)	特別な場合を除いてできる	□3)	日常的に困難	□4)	できない	
5―4	集団への不適応	□1)	ない	□2)	ときどきある	□3)	ある	
5―5	買い物	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
5―6	簡単な調理	□1)	介助されて
いない	□2)	見守り等	□3)	一部介助	□4)	全介助	
6	処置内容	□1)	点滴の管理	　□2)	中心静脈栄養	□3)	透析	　□4)	ストーマ
(人工肛門)の処置	
医療(複数回答可)
過去14日間に受けた										
		□5)	酸素療法	　□6)	レスピレーター
(人工呼吸器)	　□7)	気管切開の処置	
		□8)	疼痛の看護	　□9)	経管栄養	
	特別な対応	□10)	モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)	　□11)	じょくそうの処置	
	失禁への対応	□12)	カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)	
7	障害高齢者の
日常生活自立度
(寝たきり度)	□　自立　□　J1　□　J2　□　A1　□　A2　□　B1　□　B2　□　C1　□　C2	
自立度
日常生活			
	認知症高齢者の
日常生活自立度	□　自立　□　Ⅰ　□　Ⅱa　□　Ⅱb　□　Ⅲa　□　Ⅲb　□　Ⅳ　□　M	

　	　	

　	認定調査票(特記事項)　　　　0404	　	

市区町村コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	対象者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
調査日　　	　	　	　	　	　	　	　	年	　	　	　	月	　	　	　	　日	
1.　身体機能・起居動作に関連する項目についての特記事項
1-1 麻痺等の有無、1-2 拘縮の有無、1-3 寝返り、1-4 起き上がり、1-5 座位保持、1-6 両足での立位、1-7 歩行、1-8 立ち上がり、1-9 片足での立位、1-10 洗身、1-11 つめ切り、
1-12 視力、1-13 聴力
1－		　	　	　	　	
1－		　		　		
1－						
1－		　		　		

2.　生活機能に関連する項目についての特記事項
　  2-1 移乗、2-2 移動、2-3 えん下、2-4 食事摂取、2-5 排尿、2-6 排便、2-7 口腔清潔、2-8 洗顔、2-9 整髪、2-10 上衣の着脱、2-11 ズボン等の着脱、2-12 外出頻度
2－		　	　	　	　	
2－		　		　		
2－						
2－		　		　		
3.　認知機能に関連する項目についての特記事項
3-1 意思の伝達、3-2 毎日の日課を理解、3-3 生年月日を言う、3-4 短期記憶、3-5 自分の名前を言う、3-6 今の季節を理解、3-7 場所の理解、3-8 徘徊、3-9 外出して戻れない
3－	　	　	　	　	
3－	　		　		
3－					
3－	　		　		
4.　精神・行動障害に関連する項目についての特記事項
4-1 被害的、4-2 作話、4-3 感情が不安定、4-4 昼夜逆転、4-5 同じ話をする、4-6 大声を出す、4-7 介護に抵抗、4-8 落ち着きなし、4-9 一人で出たがる、4-10 収集癖、
4-11 物や衣類を壊す、4-12 ひどい物忘れ、4-13 独り言・独り笑い、4-14自分勝手に行動する、4-15 話がまとまらない
4－		　	　	　	　	
4－		　		　		
4－						
4－		　		　		
5.　社会生活への適応に関連する項目についての特記事項
　5-1 薬の内服、5-2 金銭の管理、5-3 日常の意思決定、5-4 集団への不適応、5-5 買い物、5-6 簡単な調理
5－	　	　	　	　	
5－	　		　		
5－					
5－	　		　		
6.　特別な医療についての特記事項
　6 特別な医療
6－		　	　	　	　	
6－		　		　		
6－						
6－		　		　		
7.　日常生活自立度に関連する項目についての特記事項
7-1 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度），7-2 認知症高齢者の日常生活自立度
7－		　	　	　	
7－			　		
7－					
7－			　		
※	本用紙に収まらない場合は、適宜用紙を追加してください。　

　	　	

　	認定調査票(特記事項)　　　　	　	

市区町村コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	対象者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
調査日　　	　	　	　	　	　	　	　	年	　	　	　	月	　	　	　	　日	

1　身体機能・起居動作に関連する項目についての特記事項
　　1―1　麻痺等の有無、1―2　拘縮の有無、1―3　寝返り、　 1―4　起き上がり、1―5　座位保持、1―6　両足での立位、 1―7歩行、1―8　立ち上がり、1―9　片足での立位、
1―10　洗身、1―11　つめ切り、1―12　視力、1―13　聴力
2　生活機能に関連する項目についての特記事項
　　2―1　移乗、2―2　移動、2―3　えん下、2―4　食事摂取、 2―5　排尿　2―6　排便、2―7　口腔清潔、2―8　洗顔、
　 2―9　整髪、2―10　上衣の着脱、2―11　ズボン等の着脱、 2―12　外出頻度　
3　認知機能に関連する項目についての特記事項
　　3―1　意思の伝達、3―2　毎日の日課を理解、3―3　生年月日を言う、3―4　短期記憶、3―5　自分の名前を言う、3―6今の季節を理解、3―7　場所の理解、3―8　徘徊、3―9　外出して戻れない	
4　精神・行動障害に関連する項目についての特記事項
4―1　被害的、4―2　作話、4―3　感情が不安定、4―4　昼夜逆転、4―5　同じ話をする、4―6　大声を出す、4―7　介護に抵抗、4―8　落ち着きなし、4―9　一人で出たがる、4―10　収集癖、4―11　物や衣類を壊す、4―12　ひどい物忘れ、4―13　独り言・独り笑い、4―14　自分勝手に行動する、4―15　話がまとまらない
5　社会生活への適応に関連する項目についての特記事項
　  5―1　薬の内服、5―2　金銭の管理、5―3　日常の意思決定、5―4　集団への不適応、5―5　買い物、5―6　簡単な調理　
6　特別な医療についての特記事項
　  6　特別な医療
7　日常生活自立度に関連する項目についての特記事項
　　7―1　障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）、7―2　認知症高齢者の日常生活自立度	

　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
※　本用紙に収まらない場合は、適宜用紙を追加してください。