様式第31号(第21条関係)
法定代理受領サービスに関する同意書

私は、有料老人ホーム「　　　　　　　　　　　　」(事業所番号　　　　　　　　　以下「事業者」という。)が私に対して提供する介護サービス(指定特定施設入所者生活介護)について、介護保険法第41条第6項(同法第53条第4項において準用する場合を含む。)の規定に基づき、事業者が私に代わって介護保険の保険給付(居宅介護サービス費又は居宅支援サービス費)の支払を受けることに同意します。

　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　
保険者番号　　　　　　　　　　　　
被保険者番号　　　　　　　　　　　　

(注意)　同意の日が特定施設入所者生活介護の利用開始後である場合は、本文中「介護保険の保険給付」を「　　　　年　　月　　日以降分の介護保険の保険給付」と記載すること。