様式第44号(第34条関係)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

和歌山県紀の川市長　　　　　　　
　　

　　年度　　　　納入通知書(介護保険料額決定通知書)

介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	
生年月日	　　　　年　　月　　日	　	
決定事由	　		
【年間保険料額】　　　　　　　　　　　　　　【期別保険料額】
　　　　　年度に納付する保険料額
　　　円	　	普徴
(納期)	特徴
(月)	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
				普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収	
【これまでの保険料納付方法等】	　	4月	　	　	　	　	
		5月					
保険料徴収方法	　	　	第1期	6月					
特別徴収義務者	　		第2期	7月					
特別徴収対象年金	　		第3期	8月					
			第4期	9月					
【これからの保険料納付方法等】	第5期	10月					
保険料徴収方法	　	　	第6期	11月					
特別徴収義務者	　		第7期	12月					
特別徴収対象年金	　		第8期	1月					
			第9期	2月					
・特別徴収の欄に金額の記載が有る場合は、年金からの天引きになります。
・暫定賦課時に発行する通知書には仮徴収期の保険料額のみ表示していますので保険料算定基礎数値や年間保険料額等は記載しておりません。	第10期	3月					
	計	　	　	　	　	
	合計額	(ア)	(イ)	
	差引増減額	(イ)－(ア)	
	保険料段階	　	　	
【保険料算定の基礎】
期間	月数(1)	所得段階区分	保険料率(2)	保険料算出額(2)＊(1)／12	保険料額	
～	　	　	　	　	　	

【普通徴収の場合の納期限】
納期	納期限	納期	納期限	この保険料は、介護保険法及び紀の川市介護保険条例の規定により課せられるものです。

【お問合せ先】
紀の川市役所　高齢介護課
和歌山県紀の川市西大井338番地
    	
第1期
第2期
第3期
第4期
第5期
第6期	　	第7期
第8期
第9期
第10期	　		
（教示）
１  この処分に不服がある場合は、この通知を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に、和歌山県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２  上記1の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、紀の川市を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（紀の川市長が被告の代表者となります。）。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提  起することができます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①	審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。
②	処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③	その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
連絡先　和歌山県介護保険審査会
住　所　和歌山市小松原通1―1