様式第18号(第19条関係)
年　　月　　日
　
埋立て等地位承継届
　
松伏町長　　　　　　　　　　宛て
　
　
(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)
住所
承継者　　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　)
　
　下記のとおり事業主等の地位を承継しましたので、松伏町環境保全条例第24条第2項の規定により届け出をします。
　
記
被承継者	住所	　	
	氏名	　	
承継の原因	相続・合併・分割	
承継のあった年月日	　　　　　　年　　月　　日	
許可の年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　第　　　　号	
　
　備考　承継の原因が相続の場合は承継者の戸籍謄本等を、合併の場合は合併後の法人の登記簿謄本を添付すること。