様式第35号(第41条関係)
　
　　　　年　　　月　　　日
　
放置車両引取申請書
　
　松伏町長　　　　　　　　　　宛て
　
(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)
住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　
　
　私は、松伏町環境保全条例第51条の規定に違反し、所有(占有)する車両を放置いたしました。つきましては、貴町が保管している放置車両を　　　　年　　月　　日に引き取りたく申請します。
　なお、移動及び保管に要した費用については当方で負担します。
　
車両の種別	　	
放置場所	松伏町　　　　　　　　　　　　番地	
車名及び型式等	　	
登録番号又は車台番号	　	
　
　備考　　放置車両の所有(占有)者である旨を証明するものを提示すること。