様式第18号(第21条関係)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書	
　	フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　													
			個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　　月　　　日生															
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　		
	福祉用具名(種目名及び商品名)	製造事業者及び販売事業者名	購入金額	購入日		
	　	　	　　　　　　　　円	　　年　　月　　日		
	　	　	　　　　　　　　円	　　年　　月　　日		
	　	　	　　　　　　　　円	　　年　　月　　日		
	福祉用具が必要な理由	　		
	　　松伏町長　　　　宛て

　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日		
	申請者
	住所

氏名
	電話番号
		
　注意・この申請書の裏面に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。

　　　　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人