○南アルプス市認知症初期集中支援推進事業実施要綱

平成27年10月20日

告示第148号

(趣旨)

第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第115条の45第2項第6号に基づく認知症初期集中支援推進事業(以下「事業」という。)の実施について、必要な事項を定めるものとする。

(実施主体)

第2条 本事業の実施主体は、南アルプス市(以下「市」という。)とする。ただし、事業の一部を適切な事業運営が確保できると認められる法人その他の団体等に委託することができる。

(訪問支援対象者)

第3条 本事業の訪問支援の対象となる者(以下「訪問支援対象者」という。)は、本市に住所を有する40歳以上の在宅で生活している者で、認知症が疑われる人又は認知症の人で次の各号のいずれかに該当する者とする。

(1) 医療サービス若しくは介護サービスを受けていない者又は中断している者で次のいずれかに該当する者

 認知症疾患の臨床診断を受けていない者

 継続的な医療サービスを受けていない者

 適切な介護サービスに結びついていない者

 介護サービスが中断している者

(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが認知症の行動及び心理症状が顕著なため対応に苦慮している者

(認知症初期集中支援チームの配置及び役割)

第4条 認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)は、地域包括支援センターに配置する。

2 支援チームの役割は、認知症に係る専門的な知識及び技能を有する医師のもと、複数の専門職が家族の訴え等により訪問支援対象者及びその家族を訪問、観察・評価、家族支援等の初期の支援を包括的及び集中的に行い、自立生活のサポートを行うものとする。この場合において、地域包括支援センター職員、保健師、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、認知症サポート医、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師、認知症疾患医療センター職員及び介護事業者との連携を常に意識し、情報の共有できる仕組みを確保するものとする。

(支援チームの構成)

第5条 支援チームは、認知症初期集中支援チーム員(以下「チーム員」という。)として第1号に掲げる要件を満たす専門職2人以上に、第2号に掲げる要件のいずれかを満たす専門医1人の合計3人以上の者をもって構成する。

(1) 専門職

 保健師、看護師、准看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士及び介護福祉士等の保健福祉に関する国家資格を有する者

 認知症ケア又は在宅ケアの実務に3年以上携わった者

 国が別途定める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し、必要な知識及び技能を修得した者。ただし、やむを得ない場合には、国が定める研修を受講したチーム員が受講内容をチーム内で共有することで、同研修を受講していないチーム員の事業参加も可能とする。

(2) 専門医

 日本老年精神学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師のいずれかに該当し、かつ、認知症サポート医である医師

 日本老年精神学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師であって、5年以内に認知症サポート医研修を受講する予定のある者

 認知症サポート医であって、認知症疾患の診断及び治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。)

 その他、市長が認める医師

(チーム員の役割等)

第6条 前条第1号の専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察及び評価に基づく初期集中支援を行うための訪問活動等を行う。

2 前条第2号の専門医は、他のチーム員を支援し、認知症に関して専門的見識から指導及び助言を行い、必要に応じて他のチーム員とともに訪問活動等を行い、相談に応需する。

3 前2項に規定する訪問活動等を行う場合のチーム員数は、初回の観察及び評価の場合は、原則として医療系職員及び介護系職員それぞれ1人以上とし、合計2人以上の者で行うものとする。

4 観察・評価票の記入は、チーム員である保健師又は看護師が行うものとする。

(事業内容)

第7条 本事業の実施内容は、次に掲げるとおりとする。

(1) 支援チームに関する普及啓発に関すること。

 地域住民並びに関係機関及び団体に対し、支援チームの役割及び機能について広報活動及び協力依頼を行う。

(2) 認知症初期集中支援の実施に関すること。

 訪問支援対象者の把握

(ア) 訪問支援対象者の把握は、支援チームが地域包括支援センター経由で訪問支援対象者に関する情報を入手して行うものとする。

(イ) チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。

 情報収集、観察及び評価

(ア) 支援チームは、訪問支援対象者本人のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人を同席できるよう調整を行い、当該本人の現病歴、既往歴及び生活情報に加え、家族の状況等を情報収集するとともに、指定された観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察及び評価を行うものとする。

 初回訪問時の支援

(ア) 支援チームは、初回訪問時に、認知症の包括的観察及び評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診及び介護保険サービス利用の効果に関する説明並びに訪問対象者及びその家族の心理的なサポート及び助言を行う。

 専門医を含めたチーム員会議の開催

(ア) 支援チームは、初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察及び評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容及び支援頻度等を検討するため、専門医を含めたチーム員会議を行う。この場合において、必要に応じて訪問支援対象者のかかりつけ医及び介護支援専門員等の参加を依頼するものとする。

 初期集中支援の実施

(ア) 支援チームは、医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア及び生活環境等の改善等の支援を行う。この場合における当該支援は、訪問支援対象者が医療サービス及び介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、最長6月とする。

 引継ぎ後のモニタリング

(ア) 支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合は、地域包括支援センター及び担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行うものとする。

(イ) 支援チームは、チーム員会議において、引き継ぎの2月後に、サービスの利用状況等を評価し、支援の必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。

 記録の保管

(ア) 支援チームは、訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果及び初期集中支援の内容等を記録した書類を適切に管理し、及び保管しなければならない。

(認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置)

第8条 支援チームの設置及び活動状況を検討するため、医療、福祉及び保健に携わる関係者等で構成する認知症初期集中支援チーム検討委員会(以下「検討委員会」という。)を置く。

2 検討委員会は、南アルプス市認知症支援ネットワーク会議条例(平成31年南アルプス市条例第8号)第1条に規定する南アルプス市認知症支援ネットワーク会議が兼ねるものとする。

(実績報告)

第9条 実施団体は、国が定める様式により、市長あてに実績報告を行う。

(個人情報の保護)

第10条 事業受注者及び支援チーム員は、南アルプス市個人情報保護条例(平成15年南アルプス市条例第251号)に基づき、個人情報が適切に保護されるように配慮するとともに、事業を行うに当たり知り得た秘密を他に漏らし、又は自己の利益のために利用してはならない。その職を退いた後も、同様とする。

(その他)

第11条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この告示は、公布の日から施行する。

附 則(平成31年3月22日告示第61号)

この告示は、公布の日から施行する。

南アルプス市認知症初期集中支援推進事業実施要綱

平成27年10月20日 告示第148号

(平成31年3月22日施行)