○南アルプス市介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

平成30年8月21日

告示第133号

(趣旨)

第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第42条、第42条の3、第45条、第47条、第49条、第54条、第54条の3、第57条、第59条、第76条、第78条の7、第83条、第90条、第100条、第114条の2、第115条の7、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなお効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法第112条の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者若しくはこれらの事業者であった者又は介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対して本市が行う指導及び監査について、必要な事項を定めるものとする。

(指導及び監査の対象)

第2条 指導及び監査の対象となるサービス事業者等は、次のとおりとする。

(1) 指定居宅サービス事業者

(2) 指定地域密着型サービス事業者

(3) 指定居宅介護支援事業者

(4) 指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設及び指定介護療養型医療施設及び介護医療院の設置者

(5) 指定介護予防サービス事業者

(6) 指定地域密着型介護予防サービス事業者

(7) 指定介護予防支援事業者

(8) 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者

(9) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う者

(10) 第1号から第8号までに掲げるサービスを特例により提供する者

(指導及び監査の目的)

第3条 指導及び監査は、サービス事業者等に対して行う介護給付、予防給付及び第1号支給費(以下「介護給付等」という。)に係る介護保険サービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関し、法令及び通達等に対する適合状況等について、必要な助言及び指導又は是正の措置を講ずることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び利用者の保護並びに介護給付等の適正化を図ることを目的とする。

(指導及び監査の基本方針)

第4条 指導は、介護給付等対象サービスの利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭におき、サービス事業者等の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。

2 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第12条から第14条までに規定する勧告、命令又は指定の取消しに該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求等について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適正な措置を講じることを方針とする。

(指導の形態)

第5条 指導の形態は、次のとおりとする。

(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等を一定の場所に集め、講習等の方法により行うものをいう。

(2) 実地指導 指導の対象となるサービス事業者等の事業所において、関係書類の閲覧及び面談により次に掲げる指導を行うものをいう。

 一般指導 市が単独で行うもの

 合同指導 市が国、山梨県又は関係市町村と合同で行うもの

2 市長は、効率的かつ効果的な指導を行うため、山梨県及び関係市町村と相互に連携を図り、必要な情報交換に努めるものとする。

3 市長は、集団指導を実施した場合は、当日使用した資料を山梨県へ送付する等情報提供を行うものとする。

(指導対象の選定基準)

第6条 指導対象の選定基準は、次のとおりとする。

(1) 集団指導 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて、市長がサービス事業者等を選定する。

(2) 実地指導

 一般指導

(ア) 一般指導の対象は、国が示す指導重点事項に基づき、市長がサービス事業者等を選定する。

(イ) その他山梨県及び市長が特に一般指導を要すると認めるサービス事業者等を対象とする。

 合同指導 一般指導の対象としたサービス事業者等の中から市長が選定する。

(指導方法等)

第7条 指導方法は次のとおりとする。

(1) 集団指導

 指導通知 市長は、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者及び指導内容等を文書により対象となるサービス事業者等に通知する。

 指導方法 国及び市の定める指定基準等(以下「指定基準等」という。)の内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。

(2) 実地指導

 指導通知 市長は、対象となるサービス事業者等を決定したときは、実地指導の根拠条項、目的、日時、場所、指導担当者、出席者、提出書類及び準備すべき書類等を文書により当該サービス事業者等に通知する。ただし、当該サービス事業者等において、高齢者虐待が疑われる等の理由により、あらかじめ通知したのでは当該サービス事業者等の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、実地指導開始時に通知することができる。

 指導方法 実地指導は、厚生労働省が定める実地指導に関するマニュアル等に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求め、面談方式で行う。

 指導結果の通知等 市長は、実地指導の結果、当該サービス事業者等の事業所に改善を要する事項及び介護報酬について過誤による調整を要する事項があると認められた場合は、当該対象サービス事業者等に対し文書によりその旨の通知を行う。

 改善報告書の提出 市長は、に規定する通知を行った当該サービス事業者等に対して、当該通知に記載した事項について、文書で改善報告書の提出を求めるものとする。

(監査への変更)

第8条 市長は、実地指導を行っている際にサービス事業者等が、次の各号に該当すると認めた場合は、当該実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

(1) 著しい指定基準違反等が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると認められる場合

(2) 介護報酬の請求に誤りが確認され、その内容に著しい不正があると認められる場合

(監査対象の選定基準)

第9条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 要確認情報

 通報、苦情、相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

 山梨県、連合会又は保険者からの通報情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示すサービス事業者等の情報

 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(2) 実地指導において確認した情報(法第23条により指導を行ったサービス事業者等について確認した指定基準違反等をいう。)

(監査方法等)

第10条 市長は、監査に当たり、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合は、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は担当職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険サービス事業者等の当該指定に係る事業所へ立ち入らせ、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行わせるものとする。

2 市長は、監査の対象となるサービス事業者等を決定した場合は、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、準備すべき書類その他必要事項を文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断したときは、監査を行う日に通知することができる。

3 市長は、サービス事業者等のうち指定の権限が山梨県知事にある者に対して実地検査等を行う場合は、山梨県知事に対しあらかじめ実地検査等を行う旨の情報提供を行うものとする。

4 市長は、実地検査等の結果、指定基準違反等と認めた場合は、文書によりその旨を山梨県知事に通知するものとする。ただし、山梨県知事及び市長が同じサービス事業者等に対して同時に実地検査等を行っているときは、省略することができる。

(監査結果の通知等)

第11条 市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、文書によりサービス事業者等に通知するものとする。

2 市長は、前項の規定による通知を行ったときは、介護保険サービス事業者等に対して文書で通知した事項について、改善報告を求めるものとする。

(勧告等)

第12条 市長は、サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合は、法第78条の9第1項、第83条の2第1項、第115条の18第1項、第115条の28第1項及び第115条の45の8第1項の規定により、当該サービス事業者等に対し指定基準等を遵守すべきことを勧告することができる。

2 前項の規定による勧告を受けた当該サービス事業者等は、市長に対して定められた期限内に文書により報告を行わなければならない。

3 市長は、サービス事業者等が第1項に規定する勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。

(命令等)

第13条 市長は、サービス事業者等が正当な理由がなく前条第1項に規定する勧告に係る措置を講じない場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて勧告に係る措置を講ずるよう命令することができる。この場合において、市長は当該命令をした旨を公示しなければならない。

2 サービス事業者等は、前項に規定する命令があったときは、当該命令に基づく措置の内容を市長に対して定められた期限内に文書により報告しなければならない。

(指定の取消等)

第14条 市長は、指定基準違反等の内容が法第78条の10、第84条第1項、第115条の19、第115条の29又は第115条の45の9の規定のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消等」という。)をすることができる。

2 市長は、前項に規定する指定の取消し等の処分を行ったときは、法第78条の11、第85条、第115条の20又は第115条の30の規定により、その旨を公示しなければならない。

(聴聞等)

第15条 市長は、監査の結果、当該サービス事業者が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第16条 市長は、サービス事業者等に対して勧告、命令又は取消処分等を行った場合は、介護給付等の全部又は一部について当該介護給付等に係る保険者に対して法第22条第3項の規定による不正利得の徴収等(返還金)として徴収するよう指導するものとする。

2 市長は、サービス事業者等に対して命令又は取消処分等を行った場合は、当該サービス事業者等に対し、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。

(山梨県及び関係機関等との連携)

第17条 市長は、指導及び監査の効果を高めるために、山梨県及び他の保険者並びに連合会との連携を図るものとする。

2 市長は、指導及び監査の実施状況等については、必要に応じて国及び山梨県に報告するものとする。

(その他)

第18条 この告示に定めるもののほか、サービス事業者等への指導及び監査の実施に関し必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この告示は、公布の日から施行する。

南アルプス市介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

平成30年8月21日 告示第133号

(平成30年8月21日施行)