(目的)

第1条　この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の45の7、第115条の45の8及び第115条の45の9の規定に基づき、介護保険給付、予防給付及び第1事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係るサービス等(以下「介護給付費等サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付費等サービスの質の確保及び介護給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査の対象)

第2条　監査の対象は、次の各号に掲げる事業者、開設者、その従業者及び事業所の従業者であった者(以下「介護サービス事業者等」という。)とする。

(監査方針)

第3条　監査は、介護サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、法の規定による勧告、命令及び指定の取消し等(以下「行政上の措置」という。)を行う対象であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(選定基準)

第4条　監査は、次の各号に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に行うものとする。

(監査の実施等)

第5条　監査は、指定基準違反の確認について必要があると認めるときは、介護サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

(監査結果の通知等)

第6条　市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、当該介護サービス事業者等に対し、文書によってその旨の通知を行うものとする。

(行政上の措置)

第7条　市長は、介護サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該介護サービス事業者等に対し、期間を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

(聴聞等)

第8条　監査の結果、当該介護サービス事業者等が命令又は指定取り消し等の処分(以下、「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第9条　市長は、介護サービス事業者等に対し勧告、命令、指定の取消等を行った場合であって、保険給付等の全部又は一部について不正利得があったと認めるときは、法第22条第3項に基づき、不正利得の徴収金として返還すべきことを命ずるものとする。

(関係機関との連携)

第10条　市長は、監査の実施及び監査の後の措置等について、県等の関係行政機関との間で必要な情報交換を行う等連携を図るものとする。

(委任)

第11条　この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。