○長崎大学病院の保有する個人情報の適切な管理のための措置に関する規程

平成21年4月1日

病院規程第4号

目次

第1章 総則(第1条・第2条)

第2章 管理体制(第3条・第4条)

第3章 教育研修(第5条)

第4章 職員等の責務(第6条)

第5章 医療保有個人情報の取扱い(第7条―第12条)

第6章 病院情報システムにおける安全の確保等(第13条―第23条)

第7章 情報システム室等の安全管理(第24条・第25条)

第8章 医療保有個人情報の提供及び業務の委託等(第26条・第27条)

第9章 安全確保上の問題への対応(第28条・第29条)

第10章 点検の実施等(第30条・第31条)

第11章 苦情への対応(第32条)

第12章 雑則(第33条)

附則

第1章 総則

(趣旨)

第1条 この規程は,長崎大学個人情報管理規程(平成17年規程第10号。以下「管理規程」という。)第36条の規定に基づき,長崎大学病院(以下「病院」という。)の保有する医療関係の個人情報の適切な管理に関し必要な事項を定めるものとする。

(定義)

第2条 この規程において,「個人情報」,「保有個人情報」及び「本人」とは,長崎大学個人情報保護規則(平成17年規則第6号)第2条に規定する個人情報,保有個人情報及び本人をいう。

第2章 管理体制

(保護管理者)

第3条 管理規程第4条第3項の規定に基づき,病院に,保護管理者を置き,長崎大学病院長をもって充てる。

2 保護管理者は,病院における医療関係の保有個人情報(以下「医療保有個人情報」という。)を適切に管理する。

(保護担当者)

第4条 管理規程第5条第3項の規定に基づき,病院に,保護担当者を置き,医療情報部長をもって充てる。

2 保護担当者は,保護管理者を補佐し,医療保有個人情報の管理に関する事務を担当する。

第3章 教育研修

(教育研修)

第5条 保護管理者は,職員等(医療保有個人情報を取り扱うことのある大学院生及び学生を含む。以下同じ。)に対し,医療保有個人情報の適切な管理のために,長崎大学の総括保護管理者(以下「総括保護管理者」という。)の実施する教育研修への参加の機会を付与する等の必要な措置を講ずる。

2 前項の措置を講ずる場合には,医療保有個人情報の取扱いに従事する派遣労働者についても,職員と同様の措置を講ずる。

第4章 職員等の責務

(職員等の責務)

第6条 職員等は,独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第59号。以下「法」という。)の趣旨に則り,関連する法令,規程等の定め並びに総括保護管理者,保護管理者及び保護担当者の指示に従い,保有個人情報を取り扱わなければならない。

第5章 医療保有個人情報の取扱い

(アクセス制限)

第7条 保護管理者は,医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,当該医療保有個人情報にアクセスする権限を有する者をその利用目的を達成するために必要最小限の職員に限るものとする。

2 アクセス権限を有しない職員等は,医療保有個人情報にアクセスしてはならない。

3 職員等は,アクセス権限を有する場合であっても,業務上の目的以外の目的で医療保有個人情報にアクセスしてはならない。

(複製等の制限)

第8条 職員等は,業務上の目的で医療保有個人情報を取り扱う場合であっても,次に掲げる行為については,保護管理者の指示に従い行うものとする。

(1) 医療保有個人情報の複製

(2) 医療保有個人情報の送信

(3) 医療保有個人情報が記録されている媒体の外部への送付又は持ち出し

(4) その他医療保有個人情報の適切な管理に支障を及ぼすおそれのある行為

(誤りの訂正等)

第9条 職員等は,医療保有個人情報の内容に誤り等を発見した場合には,保護管理者の指示に従い,訂正等を行うものとする。

(媒体の管理等)

第10条 職員等は,保護管理者の指示に従い,医療保有個人情報が記録されている媒体を定められた場所に保管するとともに,必要があると認めるときは,耐火金庫への保管,施錠等を行うものとする。

(廃棄等)

第11条 職員等は,医療保有個人情報又は医療保有個人情報が記録されている媒体(端末及びサーバに内蔵されているものを含む。)が不要となった場合には,保護管理者の指示に従い,当該医療保有個人情報の復元又は判読が不可能な方法により当該情報の消去又は当該媒体の廃棄を行うものとする。

(医療保有個人情報の取扱状況の記録)

第12条 保護管理者は,医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,台帳等を整備して,当該医療保有個人情報の利用及び保管等の取扱いの状況について記録するものとする。

第6章 病院情報システムにおける安全の確保等

(アクセス制御)

第13条 保護管理者は,医療保有個人情報(病院情報システムで取り扱うものに限る。第6章(第20条を除く。)において同じ。)の秘匿性等その内容に応じて,パスワード等(パスワード,ICカード,生体情報等をいう。以下同じ。)を使用して権限を識別する機能(以下「認証機能」という。)を設定する等のアクセス制御のために必要な措置を講ずるものとする。

2 保護管理者は,前項の措置を講ずる場合には,パスワード等の管理に関する定めの整備(その定期又は随時の見直しを含む。),パスワード等の読取防止等を行うために必要な措置を講ずるものとする。

(アクセス記録)

第14条 保護管理者は,医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,当該医療保有個人情報へのアクセス状況を記録し,その記録(以下「アクセス記録」という。)を一定の期間保存し,及びアクセス記録を定期的に分析するために必要な措置を講ずるものとする。

2 保護管理者は,アクセス記録の改ざん,窃取又は不正な消去の防止のために必要な措置を講ずるものとする。

(外部からの不正アクセスの防止)

第15条 保護管理者は,医療保有個人情報を取り扱う情報システムへの外部からの不正アクセスを防止するため,ファイアウォールの設定による経路制御等の必要な措置を講ずるものとする。

(アクセス状況の監視)

第15条の2 保護管理者は,医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,当該医療保有個人情報への不適切なアクセスの監視のため,一定数以上の医療保有個人情報がダウンロードされた場合に警告表示がなされる機能の設定,当該機能の定期的確認等の必要な措置を講ずる。

(管理者権限の設定)

第15条の3 保護管理者は,医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,情報システムの管理者権限の特権を不正に窃取された際の被害の最小化,内部からの不正操作等の防止のため,当該特権を最小限とする等の必要な措置を講ずる。

(不正プログラムによる漏えい等の防止)

第16条 保護管理者は,不正プログラムによる医療保有個人情報の漏えい,滅失又はき損の防止のため,不正プログラムの感染防止等に必要な措置を講ずるものとする。

(暗号化)

第17条 保護管理者は,医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,その暗号化のために必要な措置を講ずるものとする。

(入力情報の照合等)

第18条 職員等は,病院情報システムで取り扱う医療保有個人情報の重要度に応じて,入力原票と入力内容との照合,処理前後の当該医療保有個人情報の内容の確認,既存の医療保有個人情報との照合等を行うものとする。

(バックアップ)

第19条 保護管理者は,医療保有個人情報の重要度に応じて,バックアップを作成し,分散保管するために必要な措置を講ずるものとする。

(情報システム設計書等の管理)

第20条 保護管理者は,医療保有個人情報に係る情報システムの設計書,構成図等の文書について外部に知られることがないよう,その保管,複製,廃棄等について必要な措置を講ずるものとする。

(端末の限定)

第21条 保護管理者は,医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,その処理を行う端末を限定するために必要な措置を講ずるものとする。

(端末の盗難防止等)

第22条 保護管理者は,端末の盗難又は紛失の防止のため,端末の固定,執務室の施錠等の必要な措置を講ずるものとする。

2 職員等は,保護管理者が必要があると認めるときを除き,端末を外部へ持ち出し,又は外部から持ち込んではならない。

(第三者の閲覧防止)

第23条 職員等は,端末の使用に当たっては,医療保有個人情報が第三者に閲覧されることがないよう,使用状況に応じて病院情報システムからログオフを行うことを徹底する等の必要な措置を講ずるものとする。

(記録機能を有する機器・媒体の接続制限)

第23条の2 保護管理者は,医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,当該医療保有個人情報の漏えい,滅失又は毀損の防止のため,スマートフォン,USBメモリ等の記録機能を有する機器・媒体の情報システム端末等への接続の制限(当該機器の更新への対応を含む。)等の必要な措置を講ずる。

第7章 情報システム室等の安全管理

(入退管理)

第24条 保護管理者は,医療保有個人情報を取り扱う基幹的なサーバ等の機器を設置する室その他の区域(以下「情報システム室等」という。)に立ち入る権限を有する者を定めるとともに,用件の確認,入退の記録,部外者についての識別化,部外者が立ち入る場合の職員の立会い又は監視設備による監視,外部電磁的記録媒体等の持込み,利用及び持ち出しの制限又は検査等の措置を講ずるものとする。

2 保護管理者は,医療保有個人情報を記録する媒体を保管するための施設を設けている場合において,必要があると認めるときは,前項と同様の措置を講ずるものとする。

3 保護管理者は,必要があると認めるときは,情報システム室等の出入口の特定化による入退の管理の容易化,所在表示の制限等の措置を講ずるものとする。

4 保護管理者は,情報システム室等及び保管施設の入退の管理について,必要があると認めるときは,立入りに係る認証機能を設定し,及びパスワード等の管理に関する定めの整備(その定期又は随時の見直しを含む。),パスワード等の読取防止等を行うために必要な措置を講ずるものとする。

(情報システム室等の管理)

第25条 保護管理者は,外部からの不正な侵入に備え,情報システム室等に施錠装置,警報装置,監視設備の設置等の措置を講ずるものとする。

2 保護管理者は,災害等に備え,情報システム室等に,耐震,防火,防煙,防水等の必要な措置を講ずるとともに,サーバ等の機器の予備電源の確保,配線の損傷防止等の措置を講ずるものとする。

第8章 医療保有個人情報の提供及び業務の委託等

(医療保有個人情報の提供)

第26条 保護管理者は,法第9条第2項第3号及び第4号の規定に基づき行政機関及び独立行政法人等以外の者に医療保有個人情報を提供する場合には,原則として,提供先における利用目的,利用する業務の根拠法令,利用する記録範囲及び記録項目,利用形態等について書面を取り交わすものとする。

2 保護管理者は,法第9条第2項第3号及び第4号の規定に基づき行政機関及び独立行政法人等以外の者に医療保有個人情報を提供する場合には,安全確保の措置を要求するとともに,必要があると認めるときは,提供前又は随時に実地の調査等を行い措置状況を確認し,その結果を記録するとともに,改善要求等の措置を講ずるものとする。

3 保護管理者は,法第9条第2項第3号の規定に基づき行政機関又は独立行政法人等に医療保有個人情報を提供する場合において,必要があると認めるときは,前2項に規定する措置を講ずるものとする。

(業務の委託等)

第27条 保護管理者は,医療保有個人情報の取扱いに係る業務を外部に委託する場合には,個人情報の適切な管理を行う能力を有しない者を選定することがないよう,必要な措置を講ずるほか,契約書に次に掲げる事項を明記するとともに,委託先における責任者及び業務従事者の管理及び実施体制,個人情報の管理の状況についての検査に関する事項等の必要な事項について書面で確認するものとする。

(1) 個人情報に関する秘密保持,目的外利用の禁止等の義務

(2) 再委託の制限又は事前承認等再委託に係る条件に関する事項

(3) 個人情報の複製等の制限に関する事項

(4) 個人情報の漏えい等の事案の発生時における対応に関する事項

(5) 委託終了時における個人情報の消去及び媒体の返却に関する事項

(6) 違反した場合における契約解除,損害賠償責任その他必要な事項

2 保護管理者は,医療保有個人情報の取扱いに係る業務を外部に委託する場合には,委託する医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,委託先における個人情報の管理の状況について,年1回以上の定期的検査等により確認する。

3 保護管理者は,委託先において,医療保有個人情報の取扱いに係る業務が再委託される場合には,委託先に第1項の措置を講じさせるとともに,再委託される業務に係る医療保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて,委託先を通じて又は委託元自らが第2項の措置を実施する。医療保有個人情報の取扱いに係る業務について再委託先が再々委託を行う場合以降も同様とする。

4 保護管理者は,医療保有個人情報の取扱いに係る業務を派遣労働者によって行わせる場合には,労働者派遣契約書に秘密保持義務等個人情報の取扱いに関する事項を明記するものとする。

第9章 安全確保上の問題への対応

(事案の報告及び再発防止措置)

第28条 医療保有個人情報の漏えい等安全確保の上で問題となる事案が発生した場合に,その事実を知った職員等は,速やかに当該医療保有個人情報を管理する保護管理者に報告するものとする。

2 保護管理者は,被害の拡大防止,復旧等のために必要な措置を講ずるものとする。

3 保護管理者は,事案の発生した経緯,被害状況等を調査し,総括保護管理者に報告するものとする。ただし,特に重大と認める事案が発生した場合には,直ちに総括保護管理者に当該事案の内容等について報告するものとする。

4 保護管理者は,事案の発生した原因を分析し,再発防止のために必要な措置を講ずるものとする。

(公表等)

第29条 保護管理者は,事案の内容,影響等に応じて,事実関係及び再発防止策の公表,当該事案に係る本人への対応等の措置を総括保護管理者と協議の上,講ずるものとする。

第10章 点検の実施等

(点検)

第30条 保護管理者は,自ら管理責任を有する医療保有個人情報の記録媒体,処理経路,保管方法等について,定期に又は随時に点検を行い,必要があると認めるときは,その結果を総括保護管理者に報告するものとする。

(評価及び見直し)

第31条 保護管理者は,医療保有個人情報の適切な管理のための措置については,点検又は管理規程第33条に定める監査の結果等を踏まえ,実効性等の観点から評価し,必要があると認める時は,その見直し等の措置を講じ,総括保護管理者に報告するものとする。

第11章 苦情への対応

(苦情への対応)

第32条 保護管理者は,個人情報の取扱いに関する苦情について,迅速かつ適切に対応できるよう体制整備を行うものとする。

第12章 雑則

(補則)

第33条 この規程に定めるもののほか,医療保有個人情報の管理に関し必要な事項は,別に定めることができる。

附 則

1 この規程は,平成21年4月1日から施行する。

2 長崎大学医学部・歯学部附属病院の保有する個人情報の適切な管理のための措置に関する規程(平成17年医学部・歯学部附属病院規程第6号)は,廃止する。

附 則(平成27年8月19日病院規程第8号)

この規程は,平成27年9月1日から施行する。

長崎大学病院の保有する個人情報の適切な管理のための措置に関する規程

平成21年4月1日 病院規程第4号

(平成27年9月1日施行)

体系情報
第7編 学部等/第16章
沿革情報
平成21年4月1日 病院規程第4号
平成27年8月19日 病院規程第8号