様式第２号（第５条関係）
西ノ島町難聴児補聴器意見書
対象
児童	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日生　（　　　　　歳）	
障がい名	　	
障がいの原因となった疾病名	　	受傷（発症）年月日	
　　年　　　月　　　日	
現症・障がいの部位
その状況	　	
補聴器の種類及び処方	ポケット型
＊耳かけ型　
＊耳あな型　：レディメイド・オーダーメイド
＊骨導式　　：ポケット型・眼鏡型	
補聴器の必要な理由及び利用能力	（上欄＊印に該当する場合は、具体的な理由も記載してください）	
現症：聴力検査
データ表
（会話音域の平均
聴力レベル）
４分法による	[聴力]　　　　　　　　　　　オージオメーター型式[　　　　　　　　　]	
	　右　　　　　ｄＢ
左　　　　　ｄＢ
[障がいの種類]
伝音難聴
感音難聴
混合性難聴
[鼓膜所見]		
補聴器使用の
検査結果	[補聴器使用の効果及びデータ]　　　[データ]	
	　右　　　　　ｄＢ
左　　　　　ｄＢ

[語音明瞭度検査]
・40ｃｍ離れて普通の会話が分かるか
・簡易表による明瞭度測定
（補聴器を使用して測定
　：正解には○をつけること）		
	　正解数　　／20×100＝正解率　　％
ア	
キ	
シ	
タ	
ニ	
ヨ	
ジ	
ウ	
ク	
ス	

ネ	
ハ	
リ	
バ	
オ	
テ	
モ	
ワ	
ト	
ガ	

上記のとおり補聴器の必要を認める　　　　　　　医療機関名
　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
＊耳かけ型は教育上真に必要な者であること。
＊耳あな型はポケット型及び耳かけ型の使用が困難で真に必要な者であること。（身体上使用できない明確な理由が必要です。）