様式第9号(第9条関係)

法定外公共物に係る工事・維持承認申請書

年　　月　　日

　おおい町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(担当者)　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり法定外公共物の工事・維持を行いたいので、おおい町法定外公共物の管理に関する条例施行規則第9条の規定により関係書類を添えて提出します。

記
法定外公共物の種類	　	
施行場所	　	
申請の理由	　	
施設の構造等	名称	規模・構造	数量	
	　	　	　	
施行期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	位置図、公図の写し、平面図、工事・維持計画書、その他町長が必要と認める書類