○大阪狭山市認知症初期集中支援推進事業実施要綱

平成29年12月28日

要綱第38号

(趣旨)

第1条 この要綱は、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域の良い環境で暮らし続けられるよう、認知症が疑われる者及び認知症の者並びにその家族に対し、早期に関わる認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を設置し、早期診断及び早期対応ができる支援体制を構築することを目的とした大阪狭山市認知症初期集中支援推進事業(以下「事業」という。)の実施について、必要な事項を定めるものとする。

(実施主体)

第2条 事業の実施主体は、大阪狭山市(以下「市」という。)とする。ただし、市は、事業の全部又は一部について、適切な事業運営が確保できると認められる団体等に委託することができる。

(訪問支援対象者)

第3条 事業における訪問支援の対象となる者(以下「訪問支援対象者」という。)は、本市に居住する原則として40歳以上の在宅で生活している者で、認知症が疑われる者又は認知症の者であって、次の各号のいずれかに該当するものとする。

(1) 医療サービス若しくは介護サービスを受けていない者又は中断している者で、次のいずれかに該当するもの

 認知症疾患の臨床診断を受けていない者

 継続的な医療サービスを受けていない者

 適切な介護サービスに結びついていない者

 介護サービスが中断している者

(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが、認知症の行動及び心理症状が顕著なため、その家族等が対応に苦慮している者

(実施体制)

第4条 市は、大阪狭山市地域包括支援センターに支援チームを配置するものとする。

2 支援チームは、認知症に係る専門的な知識及び技能を有する医師の指導の下、複数の専門職が家族の申出等により訪問支援対象者及びその家族(以下「訪問支援対象者等」という。)の初期の支援を包括的及び集中的に実施し、自立生活を支援するものとする。

第5条 支援チームは、次の要件を満たす専門職2名以上及び専門医1名以上による3名以上の認知症初期集中支援チーム員(以下「チーム員」という。)で構成し、当該専門職及び専門医は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める者とする。

(1) 専門職 次のいずれにも該当する者

 医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士、視能訓練士、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、精神保健福祉士、介護支援専門員又はこれらに準ずる者であって、かつ、認知症の医療や介護における専門的知識及び経験を有すると市長が認めるもの

 認知症ケア又は在宅ケアの実務経験が3年以上ある者

 国が定める認知症初期集中支援チーム員研修を受講し、試験に合格した者(以下「研修合格者」という。)又は研修合格者であるチーム員が他のチーム員と当該研修の受講内容を支援チーム内で共有することができる場合の当該他のチーム員となる者

(2) 専門医 次のいずれかに該当する医師

 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師であって、かつ、国が定める認知症サポート医養成研修(以下「認知症サポート医研修」という。)を受講したもの(以下「認知症サポート医」という。)

 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師であって、かつ、今後5年間において認知症サポート医研修を受講する予定のあるもの

 認知症サポート医であって、認知症疾患の診断及び治療に5年以上従事した経験を有し、かつ、認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っているもの

(チーム員の役割)

第6条 専門職(前条第1号の専門職をいう。以下同じ。)は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察及び評価に基づく初期集中支援(第9条に規定する「初期集中支援」という。)を行うために、訪問支援対象者等に対して訪問活動等を行うものとする。

2 専門医(前条第2号の専門医をいう。以下同じ。)は、認知症に関して専門的見地からチーム員に指導、助言等を行い、必要に応じてチーム員とともに訪問支援対象者等を訪問し、相談に応じるものとする。

3 訪問支援対象者等の初回の観察及び評価のための訪問(以下「初回訪問」という。)は、原則として医療職及び介護職それぞれ1名以上の計2名以上の専門職のチーム員で行うものとする。

(初回訪問時の支援等)

第7条 支援チームは、チーム員が初回訪問をする際、訪問支援対象者等に対し、次に掲げる支援を行うものとする。

(1) 認知症の包括的な観察及び評価

(2) 基本的な認知症に関する正しい情報の提供

(3) 専門的医療機関への受診及び介護保険サービスの利用の効果に関する説明

(4) 訪問支援対象者等に対する心理的サポート及び助言等

2 支援チームは、訪問支援対象者等及びあらかじめ協力の得られる者が同席できるよう調整を行い、当該訪問支援対象者の現病歴、既往歴、生活情報、家族の状況等の情報を収集するものとする。

(チーム員会議の開催)

第8条 支援チームは、チーム員が初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察及び評価の内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医を含むチーム員会議を行うものとする。

2 支援チームは、必要に応じ、訪問支援対象者のかかりつけ医、認知症地域支援推進員、介護支援専門員及び市職員等のチーム員会議への出席を求めることができる。

(初期集中支援の実施)

第9条 支援チームは、訪問支援対象者が医療サービス又は介護サービスによる安定的な支援に移行するまで概ね6月間、訪問支援対象者等に対し、次に掲げる支援(以下「初期集中支援」という。)を実施するものとする。

(1) 医療機関への受診が必要な場合の動機付け

(2) 継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援

(3) 介護サービスの利用等の勧奨及び指導

(4) 認知症の重症度に応じた助言

(5) 身体を整えるケア

(6) 生活環境等の改善

(7) 介護サービス以外の社会資源の活用

(8) その他必要な初期集中

(引継ぎ及び引継ぎ後のモニタリング)

第10条 支援チームは、訪問支援対象者等への初期集中支援を終了することをチーム員会議で決定した場合は、当該訪問支援対象者の担当介護支援専門員等との同行訪問を行う等の方法により、当該介護支援専門員等に円滑に引継ぎを行うものとする。

2 支援チームは、前項の規定により初期集中支援を終了することとした訪問支援対象者に係る医療サービス及び介護サービスの利用状況等を評価し、継続した支援を必要と認めるときは、随時モニタリング(引継ぎ後に訪問支援対象者への認知症に係る支援及び対応について課題が生じていないかを確認することをいう。)を行うものとする。

(守秘義務)

第11条 チーム員は、事業の業務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。

(活動状況の評価)

第12条 市は、医療、保健及び福祉に係る関係機関等により構成され、一体的に事業を推進していくための合意が得られる場において支援チームの活動状況について評価するものとする。

(普及啓発)

第13条 市及び事業の委託を受けた団体等は、市民、関係機関、関係団体等に対し、支援チームの役割及び機能について広報活動及び協力依頼を行う等、普及啓発に努めるものとする。

(連携及び情報共有)

第14条 市は、支援チーム、医療関係者、介護サービス事業者等と連携し、これらの相互の情報共有ができる体制を確保できるよう努めるものとする。

(補則)

第15条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、大阪狭山市認知症初期集中支援チーム事業実施マニュアルに定める。

附 則

この要綱は、平成30年1月1日から施行する。

大阪狭山市認知症初期集中支援推進事業実施要綱

平成29年12月28日 要綱第38号

(平成30年1月1日施行)