○大郷町自立支援医療費(育成医療)事務取扱要綱

平成25年3月28日

訓令第5号

(趣旨)

第1条 この要綱は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項の規定による自立支援医療費(育成医療)(以下単に「育成医療」という。)の支給認定について、法、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「政令」という。)、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「省令」という。)及び自立支援医療費の支給認定について(平成18年3月3日付け障発第0303002号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知。以下「通知」という。)に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。

(対象)

第2条 育成医療の対象となる児童(以下「受診者」という。)は、大郷町に居住する児童であり、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患が、当該障害又は疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。

2 育成医療の対象となる障害は、次のとおり省令第6条の17で定めるものであること。

(1) 視覚障害によるもの

(2) 聴覚、平衡機能の障害によるもの

(3) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの

(4) 肢体不自由によるもの

(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの

(6) 先天性の内臓の機能の障害によるもの((5)に掲げるものを除く。)

(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

3 内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くこと。ただし、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象とする。

(平25訓令11・一部改正)

(支給認定の申請)

第3条 育成医療の支給認定の申請は、受診者の親権を有する者又は後見人(以下「申請者」という。)が行う者とし、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(様式第1号。以下「申請書」という。)次の各号に掲げる書類を添えて町長に申請しなければならない。ただし、当該書類により証明する事実を公簿等により確認することができるときは、公簿等の閲覧に係る同意を得て、当該書類の添付を省略させることができる。

(1) 自立支援医療(育成医療)意見書(様式第2号。以下「医師の意見書」という。)

(2) 育成医療「世帯」調書(様式第3号)及び受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)の写し

(3) 受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯又は支援給付受給世帯の証明書、市町村民税世帯非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料等。以下「所得状況等証明書」という。)

(4) 腎臓機能障害による人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し

2 医師の意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師が作成したものでなければならない。

3 申請を受理した場合は、受診者が申請の資格を有するか否かを検討し、申請の資格を有すると認められたものについては、黒川郡医師会の長(以下「医師会長」という。)に対し、自立支援医療(育成医療)判定依頼書(様式第20号)により、育成医療の要否等についての判定(以下「判定」という。)を依頼する。

(育成医療の要否の判定)

第4条 判定の依頼を受けた医師会長は受診者について判定を行い、判定書(様式第21号)を作成し大郷町長に送付する。

(支給認定)

第5条 町長は、受診者について第4条に規定する判定に基づき、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うこと。なお、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとする。

2 町長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、高額治療継続者(政令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。)への該当・非該当、及び負担上限月額の認定を行った上で、省令の定めるところにより、自立支援医療(育成医療)受給者証(様式第4号。以下「受給者証」という。)及び負担上限月額が設定されている者にあっては自己負担上限額管理票(様式第5号。以下「管理表」という。)を申請者に交付する。この場合において、当該医療を行う医療機関に対してその旨を通知する。

3 前項の規定による受給者証の交付を行うときは、受給者番号を付番し、その付番方法は別表1のとおりとする。

4 支給認定の有効期間は原則3か月以内(ただし、有効期間の満了日が月の中途である場合はその属する月の末日まで)とし、3か月以上に及ぶものについての支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱うものとする。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とする。

5 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とするが、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。

6 受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

7 町長は、育成医療の支給認定を必要としないと認められるときは、認定しない理由を記載した通知書(様式第6号。以下「却下通知書」という。)を申請者に交付するとともに、当該医療を行う医療機関に対してその旨を通知する。

(支給認定の再認定)

第6条 支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)、受給者は次に掲げる書類により町長に申請しなければならない。

(1) 申請書(様式第1号)

(2) 再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書

(3) 育成医療「世帯」調書(様式第3号)及び被保険者証等の写し

(4) 所得状況等証明書

(5) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し

2 町長は、再認定の要否等について、再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付し、再認定を必要としないと認められるものについては却下通知書(様式第6号)を交付するとともに、当該医療を行う医療機関に対してその旨を通知する。

(医療の具体的方針の変更)

第7条 受給者は、支給期間の有効期間内に医療の具体的方針の変更がある場合には、次に掲げる書類により町長に申請しなければならない。

(1) 申請書(様式第1号)

(2) 変更の必要性を詳細に記した医師の意見書(様式第2号)

2 町長は、育成医療の具体的方針の変更の要否等について、変更が必要であると認められるものについては変更後の新たな受給者証を交付し、変更を必要としないと認められるものについては却下通知書を交付するとともに、当該医療を行う医療機関に対してその旨を通知する。

3 医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とする。

(医療機関の変更)

第8条 受給者は、受給者証に記載された医療機関を変更しようとする場合は、次に掲げる書類により町長に申請しなければならない。

(1) 申請書(様式第1号)

(2) 変更後の指定育成医療機関の医師が記入したもので、医療機関の変更が必要な理由が記載されている医師の意見書(様式第2号)

2 町長は、育成医療の医療機関の変更の要否等について、医学的に必要なときその他真にやむを得ないと認めるときは、変更後の新たな受給者証を交付し、変更を必要としないと認められるものについては、却下通知書(様式第6号)を交付するとともに、当該医療を行う医療機関に対してその旨を通知する。

3 前項の規定による認定を行う場合の受給者証の支給認定期間は、転院した日から既に決定された支給認定期間内とする。

(受給者証記載事項の変更)

第9条 受給者証に記載された事項に変更が生じた場合は、受給者は自立支援医療(育成医療)受給者証等記載事項変更届(様式第7号)に、当該変更事項を証する書類等を添付し町長に提出するものとする。

2 町長は、前項の規定による届出書を受理した場合は、受給者証の訂正等必要な措置を講ずるものとする。

(受給者証の再交付)

第10条 受給者証を紛失し又はき損した場合は、自立支援医療(育成医療)受給者証再交付申請書(様式第8号)により再交付の申請を行うことができる。

2 町長は、前項の申請書を受理したときは、受給者証を再交付するものとする。この場合、受給者証の右上に「再交付」と朱書することとし、3回目以降はその回数も記入することとする。

(受給者証の返還)

第11条 次の各号のいずれかに該当した場合は、受給者は速やかに受給者証を町長に返還しなければならない。

(1) 支給認定期間が満了したとき。

(2) 医療が終了し、又は中止の決定があったとき。

(3) 育成医療の支給認定を受けている者が死亡したとき。

(4) 町外に居住地を変更したとき。

(5) その他、育成医療の給付を受ける必要がなくなったとき。

(支給の内容)

第12条 育成医療費の支給は、受給者証を医療機関に提示して受けた医療に係る費用について、町が当該医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

2 育成医療の支給の対象となる医療の内容は、次のとおりとする。

(1) 診察

(2) 薬剤又は治療材料の支給

(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4) 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

3 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても育成医療の支給の対象とすることができるものとする。

(育成医療用装具)

第13条 治療材料費は、育成医療の支給認定時に補装具による治療について承認を受けた場合において、育成医療の治療に要する医療保険適用の補装具(以下「治療用装具」という。)の交付を受け、医師により受診者に適正に装着できるか及び当該装具が医療の目的を達するかの判定が行われたものについて支給する。なお、この場合は現物給付をすることができる。また、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであるから支給は認められない。

2 受給者は、治療用装具の購入に要した費用について請求しようとするときは、次に掲げる書類を町長へ提出するものとする。

(1) 自立支援医療(育成医療)治療用装具費請求書(様式第9号)

(2) 治療用装具の購入に要した費用の受領書

(3) 加入健康保険の保険者が発行する療養費支給決定通知書

(4) 受給者証及び管理票

3 受給者が、前項の規定による請求を行う場合において、治療用装具の作成業者に当該費用の請求及び受領の権限を委任するときは、当該費用の受領書の添付に代えて、委任状(様式第10号)を添付するものとする。

(看護)

第14条 付添看護は原則認められないが、基準看護の承認を受けていない医療機関に入院中の受診者で、症状が重篤であって絶対安静を必要とするか又は手術のため医師及び看護師が常時監視を必要とすると町長が承認したものに限り、症状等の程度に応じて必要最小限度の期間について看護料を支給するものとする。

2 受給者は、看護料の支給を受けようとする場合は、看護承認申請書(様式第11号)により事前に町長に申請しなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由により事後に申請する場合は、当該申請書にその理由を付記しなければならない。

3 町長は、前項の規定による申請書を受理した場合は、その内容を審査し、承認を決定したときは看護承認書(様式第12号)を受給者に交付するものとし、承認しないことを決定したときは却下通知書(様式第6号)を交付するものとする。

4 受給者は、看護承認期間を満了してなお継続して看護を必要とする場合は、継続承認申請を前各項に準じて行うものとする。

5 受給者は、看護の承認期間を満了したときは、請求書に看護証明書(様式第13号)及び当該看護料の領収書を添えて町長に請求するものとする。この場合、看護従事者に当該費用の請求及び受領の権限を委任するときは、当該看護料の受領書の添付に代えて、委任状(様式第10号)を添付するものとする。

(移送)

第15条 移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者が歩行困難等により必要と場合に承認するものとし、その額は受診者を移送するために必要とする最小限度の実費とする。ただし、家族が行った移送等の経費については対象外とする。なお、介護者が必要と認められる場合には、付添人の移送費についても支給することができるものとする。

2 受給者は、移送費の支給を受けようとする場合は、移送承認申請書(様式第14号)により事前に町長に申請しなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由により事後に申請する場合は、当該申請書にその理由を付記しなければならない。

3 町長は、前項の規定による申請書を受理した場合は、その内容を審査し、承認を決定した場合は移送承認書(様式第15号)を受給者に交付するものとし、承認しないことを決定したときは却下通知書(様式第6号)を受給者に交付するものとする。

4 受給者は、移送を完了したときは、請求書に移送証明書(様式第16号)及び当該移送費用の受領書を添えて町長に請求するものとする。この場合、移送した者に当該費用の請求及び受領の権限を委任するときは、当該移送費用の受領書の添付に代えて、委任状(様式第10号)を添付するものとする。

(診療報酬)

第16条 町は、医療機関に対し支払う診療報酬の審査及び支払に関する事務について、宮城県社会保険診療報酬支払基金及び宮城県国民健康保険団体連合会に委託して行うものとする。

(自己負担上限額)

第17条 受給者が支払う自己負担上限額は、月額によって決定するものとし、その額は別表2に定める額とする。ただし、当該受診者の育成医療に要する費用について支払を命じる額は、町が支弁すべき額又は医療保険各法及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)の負担額を差し引いた額を超えないものであること。

2 町長は、前項の規定により自己負担上限額を決定したときは、その額を受給者証及び管理票に記載するものとする。

(自己負担上限額の変更)

第18条 受給者は、自己負担上限額の変更に関する事由が生じたとき又は受給者証の有効期間内に7月1日を経過したときは、申請書に所得状況等証明書、育成医療「世帯」調書及び被保険者証等の写しを添付し、町長へ提出しなければならない。

2 町長は、前項の規定により提出された書類により、変更に関する事由が生じた日の属する月の翌月(当該変更が生じた日が月の初日である場合はその月)分からの自己負担上限額を再認定するものとする。

3 町長は、前項の規定により自己負担上限額に変更があった場合は、受給者証及び管理票を訂正するとともに、医療機関に対してその旨を通知する。

(自己負担上限額の減免)

第19条 災害等による所得の著しい減少又は支出の著しい増加がある場合には、認定した自己負担上限月額の全部又は一部を減免することができる。

2 前項の規定に基づく減免を受けようとする者は、自立支援医療(育成医療)自己負担上限額減免申請書(様式第17号)を町長に提出しなければならない。

(医療保険各法との関連事項)

第20条 医療保険各法による医療の給付と育成医療の給付との関係は、政令第2条に基づき、医療保険各法による医療の給付が優先するものとする。したがって、育成医療にかかる費用の支給は、いわゆる自己負担分を対象とするものとする。

(台帳等の整備)

第21条 町長は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給等について、自立支援医療(育成医療)受給者台帳(様式第18号)及び自立支援医療(育成医療)受給者証交付台帳(様式第19号)を備え付け、支給状況等を整理するものとする。

(雑則)

第22条 この要綱に定めるものの他、自立支援医療(育成医療)の給付に必要な事項は町長が別に定める。

附 則

この要綱は、平成25年4月1日から施行する。

附 則(平成25年訓令第11号)

この訓令は、公布の日から施行する。

附 則(平成28年訓令第8号)

(施行期日)

1 この訓令は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。

(経過措置)

2 行政庁の処分その他の行為又は不作為についての不服申立てに関する手続であってこの訓令の施行前にされた行政庁の処分その他の行為又はこの訓令の施行前にされた申請に係る行政庁の不作為に係るものについては、なお従前の例による。

3 この訓令の施行の際、第2条の規定による改正前の公文書開示事務取扱要綱、第3条の規定による改正前の大郷町自立支援医療費(育成医療)事務取扱要綱及び第4条の規定による改正前の大郷町未熟児養育医療事務取扱要綱に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。

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別表2

1 所得区分

生活保護世帯

市町村民税非課税世帯

中間所得層

一定所得以上

保護者収入80万円以下

保護者収入80万円超

市町村民税3万3千円未満(所得割額)

市町村民税3万3千円以上23万5千円未満(所得割額)

市町村民税23万5千円以上(所得割額)

「生保」

「低1」

「低2」

「中間1」

「中間2」

「一定以上」

負担0円

負担上限月額

2,500円

負担上限月額

5,000円

負担上限月額

5,000円

負担上限月額

10,000円

育成医療の対象外

重度かつ継続

負担上限月額

5,000円

負担上限月額

10,000円

負担上限月額

20,000円

(1) 所得区分及びそれぞれの負担上限月額は次のとおり。

① 「生保」… 負担上限月額0円

② 「低1」… 負担上限月額2,500円

③ 「低2」… 負担上限月額5,000円

④ 「中間所得層」… 負担上限月額設定なし

⑤ 「一定所得以上」… 自立支援医療費の支給対象外

(2) 所得区分が「中間所得層」のうち受診者が高額治療継続者(政令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)に該当する場合には、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。

① 「中間1(重度かつ継続)」… 負担上限月額5,000円

② 「中間2(重度かつ継続)」… 負担上限月額10,000円

(3) 所得区分が「中間所得層」に該当する受診者であって高額治療継続者に該当しない者、又は所得区分が「一定所得以上」に該当する受診者であって高額治療継続者に該当する者は、平成27年3月31日までの間は、自立支援医療費の支給対象とし、次のとおり別途所得区分及び負担上限月額を設ける。

① 「中間1」… 負担上限月額5,000円

② 「中間2」… 負担上限月額10,000円

③ 「一定所得以上(重度かつ継続)」… 負担上限月額20,000円

(4) 「生保」の対象は、受診者の属する世帯が生活保護法(昭和25年法律第144号)による生活保護受給世帯又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号)による支援給付受給世帯である場合であるものとする。

(5) 「市町村民税世帯非課税世帯」とは、受診者の属する「世帯」の世帯員が自立支援医療を受ける日の属する年度(自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)分の地方税法(昭和25年法律第226号)の規定による市町村民税(同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第328条の規定によって課する所得割を除く。以下同じ。)が課されていない者又は市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者(当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。)である世帯をいう。

(6) 「低1」の対象は、受診者の属する「世帯」が、「市町村民税非課税世帯」であって、受給者に係る次に掲げる収入の合計金額が80万円以下である場合であって、かつ、所得区分が「生保」の対象ではない場合であるものとする。

① 地方税法上の合計所得金額

② 所得税法上の公的年金等の収入金額

③ その他厚生労働省令で定める給付

(7) 「低2」の対象は、受診者の属する「世帯」が「市町村民税世帯非課税世帯」である場合であって、かつ、所得区分が「生保」及び「低1」の対象ではない場合であるものとする。

(8) 「中間所得層」の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が23万5千円未満の場合であって、かつ、所得区分が「生保」、「低1」及び「低2」の対象ではない場合であるものとする。

(9) 「中間1」の対象となるのは、「中間所得層」の対象のうち、受診者が育成医療を受け、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が3万3千円未満である場合であるものとする。

(10) 「中間2」の対象となるのは、「中間所得層」の対象のうち、受診者が育成医療を受け、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が3万3千円以上23万5千円未満の場合であるものとする。

(11) 「中間1(重度かつ継続)」の対象となるのは、「中間所得層」の対象のうち、受診者が高額治療継続者に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が3万3千円未満である場合であるものとする。

(12) 「中間2(重度かつ継続)」の対象となるのは、「中間所得層」の対象のうち、受診者が高額治療継続者に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が3万3千円以上23万5千円未満の場合であるものとする。

(13) 「一定所得以上」の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が23万5千円以上の場合であるものとする。

(14) 「一定所得以上(重度かつ継続)」の対象となるのは、「一定所得以上」の対象のうち、受診者が高額治療継続者に該当する場合であるものとする。

(15) 上記における市町村民税とは、「障害者自立支援法施行規則及び児童福祉法施行規則の一部を改正する省令(平成24年厚生労働省令第96号)」及び「控除廃止の影響を受ける負担上限月額の算定等(厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部所管の制度に限る。)に係る取扱いについて(平成24年6月25日障発0625第1号社会・援護局障害保健福祉部長通知)」によって計算された市町村民税の所得割の額をいう。

2 「世帯」の考え方

(1) 「世帯」については、受診者と同じ医療保険に加入する者をもって、生計を一にする「世帯」として取り扱うこととする。

(2) 家族の実際の居住形態にかかわらず、また、税制面での取扱いにかかわらず、医療保険の加入関係が異なる場合には別の「世帯」として取り扱う。ただし、受診者が18歳未満の場合については、受診者と受給者が同一の医療保険に加入していない場合であっても、受診者と受給者を同一の「世帯」とみなすものとする。

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(平28訓令8・一部改正)

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大郷町自立支援医療費(育成医療)事務取扱要綱

平成25年3月28日 訓令第5号

(平成28年4月1日施行)

体系情報
第8編 生/第1章 社会福祉
沿革情報
平成25年3月28日 訓令第5号
平成25年10月2日 訓令第11号
平成28年3月18日 訓令第8号