この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条(文書提出等)の規定に基づく指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者若しくは保険給付に係る法第45条第1項に規定する住宅改修を行う者又はこれらの者であった者(以下「サービス事業者等」という。)に対する指導と、第45条第8項(住宅改修事業者に対する監査)、第76条(居宅サービスの報告等)、第78条の7(地域密着介護の報告等)、第83条(居宅介護支援の報告等)、第90条(老人福祉施設の報告等)、第100条(老人保健施設の報告等)、第112条(介護療養施設の報告等)、第115条の7(介護予防サービスの報告等)、第115条の17(地域密着予防介護の報告等)及び法第115条の27(介護予防支援事業の報告等)の規定に基づく監査を実施し、介護給付等対象サービスの質の確保と向上及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

第2　指導

1　指導指針

サービス事業者等に対し、各種指導形態によって、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、サービス事業者等への支援を基本として、介護給付等対象サービスの取扱いや介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。

2　指導形態等

指導形態は、次のとおりとする。

(1)　集団指導

集団指導の対象とするサービス事業者等は、本町が指定権限を持つ介護サービス事業者等とし、一定の場所に集めて講習等の方法により行う。

集団指導を実施した場合には、北海道に対し、当日使用した資料を送付する等、情報提供を行う。

(2)　実地指導

実地指導は、次の形態により、指導の対象となるサービス事業者等の事業所において実地に行う。

ア　本町が単独で行うもの(以下「一般指導」という。)

イ　厚生労働省又は北海道及び本町が合同で行うもの(以下「合同指導」という。)

3　指導対象の選定

重点的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて次の基準を標準として対象の選定を行う。

(1)　集団指導の選定基準

原則、本町が指定権限を持つ全てのサービス事業者等を対象とする。

(2)　実地指導の選定基準

ア　一般指導

(ア)　新たに介護給付等対象サービスを開始し、又は、入所定員を増加したサービス事業者等

(イ)　国の示す指導重点事項に該当するサービス事業者等

(ウ)　その他、特に実地指導が必要と認められるサービス事業者等

イ　合同指導　町又は北海道が一般指導の対象としたサービス事業者等の中から選定する。

(3)　北海道との連携による実地指導の省略

法第24条に基づき、特に問題が認められなかったサービス事業者等に対しては、当該年度における実地指導を省略することができる。

(4)　他の市町村との連携による実地指導の省略

サービス事業者等に対し、他の市町村が一般指導等を行った結果、特に問題が認められなかったサービス事業者等については、本町による当該年度における実地指導を省略することができる。

4　指導方法等

(1)　集団指導

ア　指導通知

指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により当該サービス事業者等に通知する。

イ　指導方法

集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について、講習等の方式で行う。

(2)　実地指導

ア　指導通知

実地指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に通知する。

(ア)　実地指導の根拠規定及び目的

(イ)　実地指導の日時及び場所

(ウ)　実地指導担当者

(エ)　出席者

(オ)　準備すべき書類等

イ　出席者

実地指導にあたっては、指導対象となるサービス事業所等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。

ウ　指導方法

実地指導は、関係者から関係書類等を基に説明を求め、面談方式で行う。

エ　指導体制

2名以上の班を編成し、原則、班長は係長職以上とする。

オ　指導結果の通知等

実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められる場合は、後日、文書によってその旨の通知を行うものとする。

カ　報告書の提出

当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。

5　監査への変更

実地指導の結果、以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

(1)　著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入居者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2)　報酬請求に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められる場合

6　自主点検に伴う自主返還

実地指導において介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費の算定及び請求に関し過誤が認められたときは、当該サービス事業者等に対し、指摘事項に係る自主点検を指示する。

第3　監査

1　監査対象となるサービス事業者等の選定基準

監査は、以下記に示す情報等を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

なお、監査対象の選定にあたっては、事前の実地指導等の有無にかかわらず、選定基準に該当する場合は、監査対象とする。

(1)　通報・苦情・相談等に基づく情報

(2)　国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(3)　国保連・保険者等からの通報

(4)　介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5)　法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6)　実地指導において確認した指定基準違反等の情報

2　監査方法等

(1)　報告等

指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

ア　北海道に対する情報提供

町長は、指定権限が北海道にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者及び指定介護予防サービス事業者等について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を北海道知事に対し行うものとする。

イ　指定基準違反と認めるときは、文書によって北海道に通知を行うものとする。

なお、本町と北海道が同時に実地検査等を行っている場合には、省略することができるものとする。

(2)　監査実施通知

監査の対象となるサービス事業者等を決定したときは、原則、次に掲げる事項等を文書により当該サービス事業者等に通知する。

ただし、要綱第2の5の規定により、実地指導を中止し、監査へ変更した場合は除く。

実地指導の対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該サービス事業者等に通知する。

ア　監査の根拠規定

イ　監査の日時及び場所

ウ　監査担当者

エ　出席者

オ　準備すべき書類等

(3)　出席者

監査にあたっては、監査対象となるサービス事業所等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。

(4)　監査体制

2名以上の班を編成し、原則、班長は管理職とする。

3　監査結果の通知等

(1)　監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日、文書によってその旨の通知を行うものとする。

(2)　報告書の提出

当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、文書により提出を求めるものとする。

4　行政上の措置

(1)　内容

指定基準違反等が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき、行政上の措置を機動的に行うものとする。

(2)　北海道知事への通知

町は、サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合、法第76条の2第5項、第77条第2項、第83条の2第5項、第84条第2項、第91条の2第5項、第92条第2項、第103条第5項、第104条第2項、第113条の2第5項、第114条第2項、第115条の7第5項、第115条の8第2項の規定に基づき、北海道知事に通知しなければならない。

(3)　勧告

町長は、サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合、法第78条の9各項、第115条の18各項、第115条の28各項の規定に基づき、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。

勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(4)　命令

サービス事業者等が正当な理由がなく、その勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

なお、命令をした場合には、その旨を公示する。

命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(5)　指定の取消し等

町長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号、第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。

なお、指定の取消し等をした場合には、その旨を都道府県知事に届け出るとともに、これを公示する。

(6)　聴聞等

監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。

ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(7)　行政上の措置の通知

取消処分等を行ったときは、当該サービス事業者等に対し、措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立に関する事項等について、文書により通知する。

5　経済上の措置

(1)　監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬請求に関し、不正又は不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、北海道国民健康保険団体連合会に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置する。

これにより難いときは、返還金額を当該サービス事業者等から、直接、本町に返還させるよう措置する。

(2)　返還の対象となった介護給付費に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該サービス事業者等に対して、当該負担額を要介護者等に返還するよう指導する。

また、当該要介護者等にその旨を通知する。

第4　サービス事業者等からの現況報告

当該年度の4月1日時点において、本町より指定を受けているサービス事業者等から、別に定める「地域密着型サービス等現況報告書」を毎年5月末日までに提出させる。

第5　その他

運営指導に関し、その他必要な事項は別に定めるものとする。

附則