○六戸町介護保険サービス事業者等調査等実施要綱

平成二十一年十月二日

告示第百八号

(目的)

第一条 この要綱は、介護保険法(平成九年法律第百二十三号。以下「法」という。)第二十三条、第七十六条、第七十八条の七、第八十三条、第九十条、第百条、第百十二条、第百十五条の七、第百十五条の十七及び第百十五条の二十七の規定に基づく措置として、指定居宅介護サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定居宅介護支援事業所、介護保険施設及び指定介護予防支援事業所(以下「事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査(以下「調査等」という。)について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ること並びに介護保険サービスの利用者保護に資することを目的とする。

(調査等の方針)

第二条 指導は、事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取り扱いの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底するとともに、改善の必要があると認められる事項については適正な運用を求めることを目的として実施するものとする。

2 監査は、事業所等に対し、介護給付等対象サービスの内容について、法第五章に規定する行政上の措置に該当すると認められる場合若しくはその疑いが認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ、適切な措置を講ずることを目的として実施するものとする。

(調査等の形態)

第三条 事業者等に対する調査等の形態は、次に掲げるとおりとする。

 集団指導 事業者等の関係職員を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により行うものとする。

 実地指導 次に掲げる形態により、指導の対象となる事業者等の事業所において、関係書類を基に、実地により行うものとする。

 町が単独で行うもの(以下「一般指導」という。)

 町が厚生労働省又は青森県と合同で行うもの(以下「合同指導」という。)

 監査 利用者等から得た情報の内容又は実地指導の結果等に基づき、必要があると認められるときに、事業者等の事業所において行うものとする。

(指導対象の選定)

第四条 この要綱で定める調査等は、六戸町の介護保険被保険者に対し介護サービスを提供する事業者等すべてを対象とする。ただし、この要綱で定める調査等のほかに、同趣旨の調査を厚生労働省又は青森県若しくは他市町村から受けている場合は調査等の対象等の対象から外すことができる。

2 指導は、すべての指定地域密着型サービス事業者等を対象とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて、次に掲げる基準により対象の選定を行うものとする。

 集団指導の選定基準 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正の内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定するものとする。

 実地指導の選定基準

 一般指導

(ア) 給付実績等の情報により、調査等を必要とする事業所等

(イ) 利用者等からの苦情・相談又は従業員等からの内部情報に基づき、調査等を必要とする事業所等

(ウ) 前回の実地指導により改善状況報告書の提出を求められた事業者等

(エ) その他、特に一般指導を要すると認める事業者等を対象に実施するものとする。

 合同指導 合同指導は、一般指導の対象とした事業者等の中から選定するものとする。

(集団指導の方法等)

第五条 指導の通知及び指導方法等は、次に掲げるとおりとする。

 集団指導

 指導通知 町長は、指導対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を様式第一号により通知するものとする。

 指導方法 集団指導は、介護給付等対象サービスの取り扱い、介護報酬請求の内容、制度改正の内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行うものとする。

 実地指導

 指導通知 町長は、指導対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を様式第二号により通知するものとする。ただし、緊急に実地指導を実施する必要がある場合は、口頭又は実施日当日の文書の手交により通知を行うことができるものとする。

(ア) 実地指導の根拠規定

(イ) 実地指導の日時及び場所

(ウ) 指導担当者

(エ) 出席者

(オ) 準備すべき書類等

 指導方法 実地指導は、対象事業所において関係書類の調査及び当該事業所の施設等の視察を行うことにより実施することを原則とする。なお、必要がある場合は、関係書類の提出を求めることができる。

 指導結果の通知等

(ア) 町長は、指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められた場合には、後日様式第三号によって、当該指定地域密着型サービス事業者等に対して指導結果の通知をするとともに、改善状況の報告を様式第四号により求めるものとする。

(イ) 介護報酬の請求に誤りがあり、これに係る返還金が生じた場合は、当該返還金相当額を自主的に返還するよう指導するものとする。

(監査への変更)

第六条 町長は、実地指導中に次に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うものとする。

 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

 報酬請求に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められる場合

(監査対象の選定等)

第七条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

 通報、苦情、相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

 連合会又は保険者からの通報情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

 法第百十五条の三十五第四項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

 実地指導において確認した情報

(監査方法等)

第八条 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、事業者等に対し、報告若しくは帳簿類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は関係者に対して質問し、若しくは当該サービス事業者等の事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿類その他の物件の検査により行うものとする。

2 町長は、監査対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を様式第五号により通知するものとする。ただし、実地指導から直ちに監査に変更したとき又は利用者の生命及び身体の安全のために緊急を要するときは、この限りではない。

 監査の根拠規定

 監査の日時及び場所

 監査担当者

 出席者

 準備すべき書類等

(監査後の措置)

第九条 町長は、監査終了後、監査の結果について当該事業者等に様式第六号により通知するものとする。ただし、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、実地指導に準じて改善事項の通知を行うものとする。

2 町長は、監査の結果、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所、指定介護予防支援事業所(以下「地域密着型サービス事業所等」という。)において指定基準違反等が認められた場合には、法第七十八条の九、第百十五条の十八及び第百十五条の二十八の規定に基づき、勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。

3 町長は、地域密着型サービス事業所等が勧告又は命令等に従わないとき等は、法第七十八条の十、第百十五条の十九及び第百十五条の二十九の規定に基づく指定の取り消し、又は期間を改めてその指定全部若しくは一部の効力を停止する(以下「指定の取消し等」という。)措置を講ずるものとする。ただし、指定の取消し等を行う必要がないと認める場合は、実地指導に準じた指導を行うものとする。

4 町長は、前項の規定により指定の取消し等の措置を講じようとするときは、指定の取消し等の予定者に対して、行政手続法(平成五年法律第八十八号)第十三条第一項の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。

5 町長は、指定の取消し等を行ったときは、法第七十八条の十一、第百十五条の二十及び第百十五条の三十の規定に基づき、速やかにその旨を青森県知事に対し届け出るとともに、これを公示するものとする。

(経済上の措置)

第十条 町長は、事業所等の偽り、その他著しい不正があった場合に、保険給付の全部又は一部について、法第二十二条第三項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。

2 町長は、事業所の偽り、その他著しい不正があった命令又は指定の取消し等を行った場合には、当該事業者等に対し、原則として、法第二十二条第三項の規定により返還額に百分の四十を乗じて得た額を徴収することができる。

(返還金等の取扱い)

第十一条 町長は、指導及び監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、連合会に連絡し、当該事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう求めるものとする。ただし、これにより難いときは、返還金額を当該事業者等から直接町に返還するよう求めるものとする。

2 返還の対象となった介護給付費に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該指定地域密着型サービス事業者等に対して、当該負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに、被保険者等にその旨通知するものとする。

3 指導及び監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は、原則として五年間とする。

(指導監査職員)

第十二条 指導及び監査は、町担当課の職員及び町長が必要と認める職員が行う。

2 前項の指導及び監査を行う者は、その身分を示すため、法第二十四条第三項に規定する介護保険検査員証(様式第七号)を携帯し、関係人の請求があるときは、これを提示しなければならない。

(関係機関との連携)

第十三条 町長は、指導及び監査に当たっては、青森県等の関係行政機関と連携を図るとともに、必要な情報の提供に努めるものとする。

(補則)

第十四条 この要綱に定めるもののほか、調査等の実施に関し必要な事項は、別に定めるものとする。

附 則

この要綱は、公布の日から施行する。

附 則(平成二四年六月二七日告示第六一号)

この要綱は、平成二十四年四月一日から施行する。

附 則(平成二八年三月二五日告示第一〇号)

(施行期日)

1 この告示は、行政不服審査法(平成二十六年法律第六十八号)の施行の日(平成二十八年四月一日)から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の際、第二条の規定による改正前の六戸町成年後見制度利用支援事業実施要綱、第三条の規定による改正前の社会福祉法人による生計困難者に対する六戸町介護サービス利用者負担額軽減事業実施要綱及び第四条の規定による改正前の六戸町介護保険サービス事業者等調査等実施要綱に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。

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六戸町介護保険サービス事業者等調査等実施要綱

平成21年10月2日 告示第108号

(平成28年4月1日施行)