○瀬戸内市介護保険施設等監査要綱

平成19年7月26日

告示第37号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第78条の6、第78条の8、第78条の9、第83条、第90条、第100条、第112条、第115条の6、第115条の15、第115条の16、第115条の17、第115条の24、第115条の25及び第115条の26の規定に基づき、次に掲げる者(以下「事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」)という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に係る監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(1) 法第76条の規定に基づく指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)

(2) 法第78条の6の規定に基づく指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)

(3) 法第83条の規定に基づく指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)

(4) 法第90条の規定に基づく指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)

(5) 法第100条の規定に基づく介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)

(6) 法第112条の規定に基づく指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)

(7) 法第115条6の規定に基づく指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)

(8) 法第115条の15の規定に基づく指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)

(9) 法第115条の24の規定に基づく指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)

(監査方針)

第2条 監査は、事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第5条に規定する措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずるために実施するものとする。

(監査の実施)

第3条 市長は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、監査を実施するものとする。

(1) 要確認情報

 通報、苦情、相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

 連合会又は保険者からの通報情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者等

(2) 実地指導において確認した情報

瀬戸内市介護保険施設等指導要綱(平成19年瀬戸内告示第38号)に基づく実地指導により確認した指定基準違反等

(監査方法等)

第4条 市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、当該事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

2 市長は、指定権限が県にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等について、実地検査等を行うときは、事前に実施する旨の情報提供を県に対し行うものとする。

3 市長は、前項の場合において、指定基準違反等があると認めるときは、書面により県に通知するものとする。ただし、市と県が同時に実地検査等を行った場合は、この限りでない。

4 市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認める事項があるときは、当該事業者等に対し、書面によりその旨を通知するものとする。

5 市長は、前項の通知を行うときは、期限を付して通知した事項に係る報告書の提出を求めるものとする。

(監査後の措置)

第5条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等に対する監査の結果、行政上の措置が必要と認められるときは、次に掲げる措置を行うものとする。

(1) 法第78条の8の規定による勧告又は命令

(2) 法第78条の9の規定による指定の取消し等

2 市長は、指定地域密着型介護予防サービス事業者等に対する監査の結果、行政上の措置が必要と認められるときは、次に掲げる措置を行うものとする。

(1) 法第115条の16の規定による勧告又は命令

(2) 法第115条の17の規定による指定の取消し等

3 市長は、指定介護予防支援事業者等に対する監査の結果、行政上の措置が必要と認められるときは、次に掲げる措置を行うものとする。

(1) 法第115条の25の規定による勧告又は命令

(2) 法第115条の26の規定による指定の取消等

4 市長は、第1項第1号第2項第1号及び前項第1号に規定する勧告を行うときは、当該事業者等に対して、書面により通知し、期限を付して報告書の提出を求めるものとし、当該事業者が期限内に勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。

5 市長は、第1項第1号第2項第1号及び第3項第1号に規定する命令を行うときは、当該事業者等に対して、書面により通知し、期限を付して報告書の提出を求めるとともに、命令を行った旨を公示するものとする。

6 市長は、第1項第2号第2項第2号及び第3項第2号に規定する指定の取消し等を行うときは、当該事業者等に対して、書面により通知するとともに、その旨を公示するものとする。

7 市長は、第1項第2項及び第3項に規定する命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)を行おうとするときは、当該取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行うものとする。

(返還措置)

第6条 市長は、監査の結果、介護給付対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当な事実を認め、介護報酬の返還をさせる必要があると認めるときは、事業者等に対し、返還の指示を行うものとする。この場合において、返還金額は、当該不正又は不当な事実に係る全要介護者分の介護給付費明細書等関係書類を対象に、原則として過去5年間について返還金を確定するものとし、取消処分等を行ったときは、当該事業者等に対して、法第22条第3項の規定により、当該返還金額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。

2 市長は、前項の規定により返還金額が確定したときは、事業者等に対し、返還同意書等必要な書類を提出させるものとする。

3 市長は、介護報酬の返還をさせるとき、連合会に対し、当該事業者等が受ける介護報酬額から返還金相当額を控除させるよう依頼するものとする。この場合において、連合会は、控除することが困難であるときは、市長に対し、その旨を通知するものとする。

4 市長は、前項後段の通知があったときは、当該事業者等に納付書を送付し、当該返還金を直接保険者に対し返還させるものとする。

5 市長は、返還の対象となった介護報酬について、要介護者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、事業者等に対して、当該自己負担額を要介護者に返還するよう指導するものとする。この場合において、市長は、当該要介護者に対し過払いにより返還金が生じている旨を通知するものとする。

6 返還金の返還期間は、原則として5年間とする。

(その他)

第7条 この要綱で定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この要綱は、告示の日から施行する。

瀬戸内市介護保険施設等監査要綱

平成19年7月26日 告示第37号

(平成19年7月26日施行)

体系情報
第8編 生/第2章 保険・年金/第2節 介護保険
沿革情報
平成19年7月26日 告示第37号