○総社市介護保険施設等監査要綱

平成30年3月22日

告示第19号

(趣旨)

第1条 この要綱は,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条,第78条の7,第83条,第90条,第100条,第114条の2,第115条の7,第115条の17,第115条の27及び第115条の45の7並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の介護保険法(以下「旧介護保険法」という。)第112条の規定による,指定居宅サービス事業者,指定地域密着型サービス事業者,指定居宅介護支援事業者,指定介護老人福祉施設,介護老人保健施設,介護医療院,旧介護保険法第48条第1項第3号に規定する指定介護療養型医療施設,指定介護予防サービス事業者,指定地域密着型介護予防サービス事業者,指定介護予防支援事業者及び指定第1号事業者(以下「事業者等」という。)並びに事業者等の従業者又は従業者であった者に対して行う介護給付,予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する監査(以下「監査」という。)について,基本的事項を定めるものとする。

(監査方針)

第2条 監査は,事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について,不正又は著しい不当が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)において,事実関係を的確に把握し,公正かつ適切な措置を講ずるために実施するものとする。

(監査の実施)

第3条 市長は,次のいずれかに該当するときは,監査を実施するものとする。

(1) 次に掲げる情報を踏まえ,指定基準違反等について確認の必要があると認められるとき。

 通報,苦情,相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第83条に規定する国民健康保険団体連合会をいう。以下「連合会」という。),地域包括支援センター等に寄せられる苦情

 連合会又は保険者からの通報による情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者等の情報

 介護サービス情報の公表制度に係る報告の拒否等に関する情報

(2) 総社市地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成30年総社市告示第20号)に基づく実地指導において指定基準違反等を確認したとき。

(監査の方法等)

第4条 市長は,指定基準違反等の確認について必要があると認められるときは,事業者等に対し,報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ,若しくは出頭を求め,関係者に対して質問し,又は当該事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り,その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。

(監査結果の通知等)

第5条 市長は,監査の結果,次条に規定する勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については,後日書面によりその旨を通知するものとする。

2 市長は,前項に規定する通知を行った事業者等に対して,当該書面で通知した事項について,書面による報告を求めるものとする。

(勧告)

第6条 市長は,指定基準違反等の内容等が,法第78条の9,第83条の2,第115条の18,第115条の28及び第115条の45の8のいずれかに該当する場合は,当該事業者等に対し,書面により基準を遵守すべきことを勧告するものとする。

2 前項の勧告を受けた事業者等は,市長に対し,書面による報告を行わなければならない。

3 市長は,事業者等が期限内に第1項の規定による勧告に従わなかったときは,その旨を公表することができる。

(命令)

第7条 市長は,事業者等が正当な理由がなく前条第1項に規定する勧告に係る措置を採らなかったときは,当該事業者等に対し,勧告に係る措置を採るべきことを命令することができる。

2 前項の命令を受けた事業者等は,市長に対し,書面による報告を行わなければならない。

3 市長は,第1項の規定による命令をしたときは,その旨を公示しなければならない。

(指定等の取消し等)

第8条 市長は,指定基準違反等の内容等が,法第78条の10,第84条,第115条の19,第115条の29及び第115条の45の9のいずれかに該当する場合は,当該事業者等に係る指定を取り消し,又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(聴聞等)

第9条 市長は,監査の結果,当該事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は,監査後,取消処分等の予定者に対して,行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし,同条第2項各号のいずれかに該当するときは,この限りでない。

(経済上の措置)

第10条 市長は,勧告,命令又は指定の取消等を行った場合は,保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し,法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等に該当する旨を通知するものとする。

2 市長は,取消処分等を行った場合は,当該事業者等(指定第1号事業者を除く。)に対し,原則として,法第22条第3項の規定により,返還額に100分の40を乗じて得た額を支払うよう指導するものとする。

(その他)

第11条 この要綱で定めるもののほか必要な事項は,市長が別に定める。

附 則

この告示は,平成30年4月1日から施行する。

総社市介護保険施設等監査要綱

平成30年3月22日 告示第19号

(平成30年4月1日施行)