○東御市医療情報システム運用管理規程

平成24年3月5日

訓令第1号

(趣旨)

第1条 この訓令は、東御市民病院、東御市立みまき温泉診療所及び東御市立助産所とうみ(以下「病院等」という。)における、医療情報システムの安全かつ適正な管理及び運用並びに法令等に基づき保存が義務づけられている診療録(診療諸記録を含む。以下「保存義務のある情報」という。)の電子媒体による保存の適正な管理を図るために、必要な事項を定めるものとする。

(定義)

第2条 この訓令において「医療情報システム」とは、病院等における電子カルテシステム並びに電子カルテシステムと接続する東御市病院等管理規則(平成16年東御市規則第95号)第14条の規定により病院等に置かれる診療部その他の部(以下「診療部等」という。)の各部門システム並びに各部門システムに接続する診療部等の接続機器及びシステムをいう。

(基本原則)

第3条 医療情報システムは、次の各号に掲げる基本原則に基づき運用する。

(1) 保存義務のある情報の電子媒体による保存にあたっては、情報の真正性、見読性及び保存性を確保しつつ、必要最小限のものとしなければならない。

(2) 医療情報システムの利用にあたっては、守秘義務を遵守するとともに、東御市個人情報保護条例(平成16年東御市条例第8号)及び東御市個人情報保護条例施行規則(平成16年東御市規則第14号)の規定を踏まえ、個人情報の保護その他利用する情報に係る個人(病院等の職員を含む。)の権利及び利益の保護に関し必要な措置を講じなければならない。

(3) 医療情報システムへのコンピュータウィルスの侵入、外部からの不正アクセス等に対し必要な対策を講ずるとともに、医療情報システムに悪影響を及ぼす可能性のあるUSB端末その他の記憶媒体等を接続してはならない。

(4) 医療情報システムへのソフトウェアのインストールは、第13条に規定する委員会が必要と認めたものを除き、行ってはならない。

(医療情報システムの管理運用体制)

第4条 医療情報システムの安全かつ適正な管理及び運用を図るため、次の各号に掲げる責任者を置き、当該各号に定める者がこれにあたる。

(1) システム管理責任者 院長

(2) システム運用責任者 システム管理責任者が指名した者

(3) 部門システム責任者 各部門の責任者

(システム管理責任者)

第5条 システム管理責任者(以下「管理責任者」という。)は、医療情報システムの管理及び運営を統括する。

(システム運用責任者)

第6条 システム運用責任者(以下「運用責任者」という。)は、次に掲げる任務を行う。

(1) 医療情報システムの運用上の問題に関する管理責任者への報告に関すること。

(2) 利用マニュアル及び仕様書等の整備並びに利用者への周知徹底に関すること。

(3) 医療情報システムの有効活用並びに機器の配置及び利用の決定に関すること。

(4) 医療情報システムの安全かつ適正な運用に必要な知識及び技能の修得に関すること。

(5) 医療情報システムと外部システムとのデータの連携に係る管理責任者の承認に関すること。

(6) 医療情報システムの監査に関すること。

(7) その他医療情報システムの安全かつ適正な運用に関し必要なこと。

(部門システム責任者)

第7条 部門システム責任者(以下「部門責任者」という。)は、次に掲げる任務を行う。

(1) 診療部等の各部門システム及び接続機器の内容の変更に係る運用責任者の承認に関すること。

(2) 診療部等の各部門システム及び接続機器に問題が生じた場合の運用責任者への報告その他の対応に関すること。

(3) 診療部等の各部門システム及び接続機器へのコンピュータウィルス対策に関すること。

(4) 各部門における医療情報システムの監査に関すること。

(5) その他診療部等の各部門システムの安全かつ適正な運用に関し必要なこと。

(利用の許可等)

第8条 医療情報システムを利用できる者は、次のいずれかに該当する者で、管理責任者の許可を受けたものとする。

(1) 病院等職員

(2) 非常勤医師

(3) 医事業務等委託業者職員

(4) その他部門責任者が必要と認める者

2 前項の許可を受けようとする者は、医療情報システム利用申請書(様式第1号)に、医療情報システム利用誓約書(様式第2号)を添えて、管理責任者に提出しなければならない。

3 管理責任者は、前項の規定による申請書の提出があったときは、その内容を審査し、適当と認めるときは、その申請書を提出した者に対し、利用者認証に関する情報(以下「ID及びパスワード」という。)を付与するものとする。

4 管理責任者は、ID及びパスワードの付与を受けた者(以下「利用者」という。)の職種等に応じ、別に定めるところにより医療情報システムの利用制限を行うことができる。

(利用者の遵守事項)

第9条 医療情報システムの利用に係るID及びパスワードの付与を受けた者(以下「利用者」という。)は、次の事項を遵守しなければならない。

(1) 医療情報システムを使用する際は、必ず自己の認証を行うこと。

(2) 利用者に係るID及びパスワードの適正な管理及び漏えいを防止するための万全の措置を講ずること。

(3) 医療情報システムから個人を特定できる情報を取り出す必要があるとき(その情報に係る個人又はその家族の承諾を得て第三者に提供するときを除く。)は、あらかじめ管理責任者の許可を受けるとともに、個人情報保護のための万全の措置を講ずること。

(4) 動作の異常その他の医療情報システムの運用上の問題点を発見したときは、直ちに運用責任者に報告すること。

(5) 利用者が第8条第1項各号に掲げる者でなくなったとき、医療情報システムの利用の必要がなくなったとき又は利用の状況に変更があったときは、管理責任者に直ちに報告すること。

(6) 利用者は、研修の受講その他の医療情報システムの安全及び適切な運用に関する知識の習得に努め、その内容を十分理解しなければならないこと。

(医療情報の開示)

第10条 医療情報システムを利用した医療情報の開示に関する手続きその他の事項について、東御市個人情報保護条例及び東御市個人情報保護条例施行規則に定めるもののほか必要な事項は、管理責任者が別に定める。

(医療情報システムの監査)

第11条 運用責任者及び各部門責任者は、あらかじめ管理責任者の承認を得て、年間監査計画及び個別監査実施計画を策定するとともに、これに沿って医療情報システムの安全かつ適正な運用に関し監査を実施しなければならない。

2 前項の規定にかかわらず、管理責任者が必要と認めるときは、臨時に監査を実施することができる。

3 前2項の監査は、実地監査を原則とする。ただし、管理責任者が必要と認めるときは、書面による監査を実施することができる。

4 管理責任者は、前3項の監査により医療情報システムの安全かつ適正な運用に問題があると認めるときは、その改善に必要な措置を講じなければならない。

(利用の許可の取消等)

第12条 管理責任者は、利用者が第9条の規定に違反したとき、医療情報システムの安全かつ適正な運用に問題があると認めるときその他特に必要があると認めるときは、あらかじめ次条に規定する委員会の審議を経て、医療情報システムの利用の許可を取消し、又は停止することができる。

(医療情報システム委員会)

第13条 医療情報システムの安全かつ適正な運用を図るため、東御市医療情報システム委員会(以下「委員会」という。)を置く。

2 委員会は、運用責任者及び部門責任者並びに運用責任者が必要と認める者をもって組織する。

(委員長)

第14条 委員会に委員長を置き、運用責任者がこれにあたる。

2 委員長は、委員会を代表し、会務を総理する。

3 委員長に事故あるときは、あらかじめ委員長の指名する委員が、その職務を代理する。

(委員会の会議)

第15条 委員会の会議は、委員長が招集し、委員長が議長となる。

2 委員長が必要と認めるときは、委員会の会議に委員以外の者の出席を求め、その意見を聴くことができる。

(委員会の庶務)

第16条 委員会の庶務は、市民病院医療事務部において行う。

(補則)

第17条 この訓令に定めるもののほか、医療情報システムの運用管理に関し必要な事項は、委員会の審議を経て、管理責任者が別に定める。

附 則

この訓令は、平成24年3月12日から施行する。

附 則(平成31年4月26日訓令第3号)

この訓令は、平成31年5月1日から施行する。

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東御市医療情報システム運用管理規程

平成24年3月5日 訓令第1号

(令和元年5月1日施行)