○美里町診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領
平成18年1月1日
訓令第52号
(目的)
第1条 この訓令は、国民健康保険及び老人医療の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示の依頼があった場合における事務取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ、被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示事務の円滑、かつ、適性な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、過去5年間分の国民健康保険及び老人医療に係るレセプトとする。
(開示請求の取扱いの整理)
第3条 平成17年4月1日より個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)が施行され、法においては、「個人情報」は「生存する個人」に関する情報に限定される(法第2条第1項)ことから、被保険者又は被扶養者本人からの開示請求は法に基づく「開示請求」として取り扱うこととし、遺族からの「開示依頼」については、サービスの一環として対応することとする。
(開示請求又は開示依頼対象者の範囲)
第4条 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示請求又は開示依頼に応じるものとする。
(1) 被保険者等
ア 被保険者及び被扶養者本人(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。以下「被保険者」という。)
イ 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 被保険者本人が開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)
(2) 遺族等
ア 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれに準ずる者(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた代理人(任意代理人)
(被保険者等からの開示依頼に係る事務処理方法)
第5条 被保険者等からの開示請求の受付に当たっては、依頼者の本人確認を厳格に行う必要があることから、請求者本人の来庁を求め、診療報酬明細書等の開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を提出させるものとする。なお、当該請求者に対し、診療報酬明細書等の開示を請求される方へ(お知らせ)(別紙)を必ず配布するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めるものとする。
(1) 請求者の本人確認の必要性
(2) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
(3) 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できない旨
(4) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
(5) 診療内容に係る照会については対応できない旨
(6) 交付の方法について
(7) 交付までの標準的な所要日数について
(8) 開示依頼に必要な書類について
(9) レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではない旨
2 請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。
(1) 被保険者による開示依頼の場合は、次の表のア又はイに掲げる書類により確認し、また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
ア 次のうちいずれか1点
運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
イ 次のうちいずれか2点((ア)＋(イ)又は(ア)＋(ア))
(ア) 国民健康保険被保険者証、老人保健法医療受給者証、健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
(イ) 次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
(2) 法定代理人からの開示請求の場合の本人確認は、同条第2項第1号の規定に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票
ウ 成年被後見人登記事項の証明書
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理関係を確認し得る書類
(3) 任意代理人からの開示請求の場合の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め確認するものとする。なお、身分証明書等がない場合は弁護士に係る同条第2項第1号の規定に掲げる書類で確認するものとする。また、被保険者の署名・押印のある委任状及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。なお、弁護士記章の形状及び制式は次のとおりである。
ア 大きさ及び形状
直径20.5ミリ(中央部直径6.5ミリ)
厚さ5ミリ
イ 表面
16弁のひまわり草の花の中心部に秤1台を配する。色彩「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地色は銀色。」又は「金製」
ウ 表面
「日本弁護士連合会員章」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。
3 開示請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び開示請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示請求書を受理し、受付日付印を押印の上、当該請求者へ開示請求書の控えを手渡すものとする。
4 レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとする。
(2) レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については開示、診療上支障が生ずる部分を伏して開示する場合については部分開示、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生ずる場合については不開示と区分するものとする。
5 保険医療機関等より、当該レセプトについて前項の規定による回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。また、保険医療機関等より部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとするものとする。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除くものとする。
(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前項の規定による照会を行うことができない場合
(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
6 調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の請求があった場合は、次により処理するものとする。
(1) 当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し同条第4項の規定により照会を行い、同条第5項の規定により決定を行うものとする。
(2) 当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
7 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法は、次により処理するものとする。
(1) 窓口交付を希望した場合
ア 開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第5号)により速やかに依頼者へ親展扱いで郵送し連絡するものとする。なお、当該診療報酬明細書等の開示についてのお知らせを発送した日から1箇月経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。
イ 交付を行う際の請求者本人であることの確認は、先に請求者あて送付した診療報酬明細書等の開示についてのお知らせの提示を求め、同条第2項第1号の規定に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。
ウ コピーレセプトを交付に当たっては、受領者(請求者)から開示請求書の右欄に署名を受け、当該交付用コピーレセプト(一部に限る。)に開示日を押印し、交付するものとする。
(2) 郵送による交付を希望した場合
ア 開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第6号)に開示日を押印した交付用コピーレセプト(一部に限る。)を添付の上、速やかに依頼者に交付するものとする。なお、この場合、開示請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで送付するものとする。
イ 送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄して差し支えないものとする。
8 不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示について(様式第7号)により速やかに請求者に連絡するものとする。なお、この場合、開示請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。
9 開示の請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、診療報酬明細書等の不存在について(様式第8号)により速やかに請求者に連絡するものとする。なお、この場合、開示請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。
2 遺族等についての本人確認の際には、前条第2項第1号の規定に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
3 コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
(標準事務処理期間)
第7条 開示請求書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの事務処理期間は、1箇月程度を目途とするものとする。
(レセプト開示受付・処理経過簿の整理)
第8条 開示請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示受付・処理経過簿(様式第11号)に記載し、進捗状況を把握するものとする。
(関係書類の整理保管)
第9条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管するものとする。なお、関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。
附則
(施行期日)
1 この訓令は、平成18年1月1日から施行する。
