○美里町認知症初期集中支援推進事業実施要綱
平成27年6月10日
告示第45号
(目的)
第1条 この要綱は、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域で暮らし続けられるために、認知症の人及びその家族に早期に関わる美里町認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を設置し、早期診断及び早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。
(支援チームの役割)
第2条 支援チームは、認知症に係る専門的な知識及び技能を有する医師の指導の下、複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人又は認知症の人(以下「訪問支援対象者」という。)及びその家族を訪問し、観察・評価、家族支援等の初期の支援を包括的及び集中的に行い、自立支援のサポートを行うものとする。
(支援チーム員の構成)
第3条 支援チーム員(以下「チーム員」という。)は、専門職2人以上及び専門医1人をもって構成する。
2 専門職は、次の各号のいずれにも該当する者とする。
(1) 保健師、看護師、准看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士等の医療保健福祉に関する国家資格を有する者
(2) 認知症ケア又は在宅ケアの実務、相談業務等に3年以上携わった経験がある者
3 専門医は、日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務として5年以上の臨床経験を有する医師のいずれかに該当し、かつ認知症サポート医である医師とする。
(チーム員の役割)
第4条 チーム員は、次に掲げる役割を担うものとする。
(1) 専門職は、第1条に規定する目的を達成するため、訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
(2) 専門医は、チーム員を支援し、認知症に関して専門的見識から指導助言等を行う。また、必要に応じてチーム員とともに訪問し、相談に応需する。
(3) 初回の観察・評価の訪問は、原則として医療系職員及び介護系職員それぞれ1人以上の計2人以上で訪問する。
(4) 観察・評価票の記入は、チーム員である医療系職員が行う。
(支援チーム検討委員会の設置等)
第5条 町は、医療、保健及び福祉に携わる関係者等から構成される美里町認知症初期集中支援チーム検討委員会(以下「検討委員会」という。)を設置し、支援チームの活動状況を検討する。
(訪問対象者)
第6条 訪問支援対象者は、原則として、40歳以上で在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる人又は認知症の人で次の各号のいずれかに該当する者とする。
(1) 医療サービス若しくは介護サービスを受けていない者又は中断している者で次のいずれかに該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結び付いていない者
エ 介護サービスが中断している者
(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが認知症の行動又は心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者
(業務内容)
第7条 支援チームが行う事業は、次に掲げるとおりとする。
(1) 支援チームに関する普及啓発
地域住民並びに関係機関及び団体に対し、支援チームの役割及び機能について広報活動及び協力依頼を行う等の取組を行う。
(2) 認知症初期集中支援の実施
ア 訪問対象者の把握
訪問支援対象者の把握については、支援チームが地域包括支援センター又は認知症疾患医療センター経由で訪問支援対象者に関する情報を入手できるよう配慮することとし、チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合は地域包括支援センター及び認知症疾患医療センターと情報共有を図るものとする。
イ 情報収集及び観察・評価
本人のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴及び生活情報に加え家族の状況等の情報を収集する。
ウ 初回訪問時の支援
初回訪問時に、認知症の観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診及び介護保険サービスの利用の効果に関する説明並びに訪問対象者及びその家族の心理的サポート、助言等を行う。
エ 専門医を含めたチーム員会議の開催
初回訪問後、訪問支援対象者毎に観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医を含めたチーム員会議を行う。必要に応じて、訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、町の関係課の職員等の参加も依頼する。
オ 初期集中支援の実施
医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付け及び継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援並びに介護サービスの利用等の勧奨及び誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境の改善等の支援を行う。
カ 引継ぎ後のモニタリング
初期集中支援の終了をチーム員会議で判断したときは、認知症疾患センター又は地域包括支援センターの職員、担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で引継ぎを行う。また、チーム員会議において、引継ぎの2箇月後に、サービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。
キ 記録等の保管
訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果及び初期集中支援の内容等を記録した書類は、5年間保管する。
(秘密の保持)
第8条 チーム員は、訪問支援対象者及び対象者の世帯の個人情報及びプライバシーの尊重及び保護に万全を期すものとし、正当な理由なくその業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。
(補則)
第9条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。
附則
この告示は、平成27年6月10日から施行し、平成27年4月1日から適用する。