様式第30号(第24条、第26条関係)
年　　月　　日　　

宇城市長　　印　　　　

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除　決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

　先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項
１　承認する	　適用年月日　　　　年　　月　　日
　有効期限　　　　年　　月　　日

　(承認内容)　利用者負担額減額・免除(旧措置入所者)
　　　　　　　給付率　　　　　　／100	
２　承認しない	　	
問い合わせ先
　宇城市
　住所
　電話番号
不服の申立
　　この通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に熊本県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　(審査請求先)

　　なお、処分の取消しの訴え(取消訴訟)は、処分についての審査請求に対する裁決後(裁決の通知を受け取った日の翌日から起算して)6箇月以内に宇城市を被告として(訴訟において宇城市を代表する者は宇城市長となります。)提起することができますが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起できます。
　　①　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　③　その他裁決を経ないことについて正当な理由があるとき。

年　　月　　日　　

宇城市長　　印　　　　

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除　決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

　先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	適用年月日　　　　年　　月　　日　(承認内容)
　有効期限　　　　年　　月　　日　食費　　　　　　　　　　　　　　円／日
　　　　　　　　　　　　　　　　　居住費　ユニット型個室　　　　　　円／日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ユニット型準個室　　　　　円／日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　従来型個室　　　　　　　　円／日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　多床室　　　　　　　　　　円／日	
２　承認しない	　	
問い合わせ先
　宇城市
　住所
　電話番号
不服の申立
　　この通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に熊本県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　(審査請求先)

　　なお、処分の取消しの訴え(取消訴訟)は、処分についての審査請求に対する裁決後(裁決の通知を受け取った日の翌日から起算して)6箇月以内に宇城市を被告として(訴訟において宇城市を代表する者は宇城市長となります。)提起することができますが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起できます。
　　①　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　③　その他裁決を経ないことについて正当な理由があるとき。