様式第24号(第22条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
年　　月
フリガナ	　	保険者番号	　	
被保険者氏名	　			
		被保険者番号	　	
生年月日	年　　月　　日　生	
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　	
該当月分の支払額合計	円　　	自己負担額	円　　	
　	氏名	生年月日	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　宇城市長　　　　　　　様
　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　被保険者　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。	
注意　・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要とな
ります。
　　　　また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合
があります。

　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	　	　	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	
	金融機関コード	店舗コード			
	　	　			
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
市(町村)記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	利用者負担段階	備考	
1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合	・1段階　・3段階
・2段階　・4段階