○うるま市介護保険施設等監査要綱

平成27年6月1日

告示第89号

うるま市介護保険施設等監査要綱(平成22年うるま市告示第89号)の全部を改正する。

第1章 総則

(目的)

第1条 この告示は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)第26条の規定による改正前の法(以下「旧法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者及び指定介護療養型医療施設(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する監査について基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ること並びに法第115条の33及び第115条の34の規定に基づき、サービス事業者等の業務管理体制の整備に関する検査(以下「業務管理体制の検査」という。)について基本的事項を定めることにより、業務管理体制の適正な整備と運用を図ることを目的とする。

第2章 監査

(監査方針)

第2条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第8条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当な事実が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることを主眼とする。

(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)

第3条 監査は、次の各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。

(1) 実地指導において指定基準違反等を確認したとき。

(2) 次の情報により指定基準違反等について、確認の必要があると認めるとき。

 通報、苦情、相談等に基づく情報

 沖縄県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

 沖縄県、他の保険者又は連合会からの通報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示すサービス事業者等の情報

 介護サービス情報の公表制度に係る報告の拒否等に関する情報

(監査通知)

第4条 市長は監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を記載したサービス事業者等における監査の実施について(通知)(様式第1号)により通知しなければならない。ただし、利用者及び入居者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがある等緊急を要すると認められる場合は、口頭により通知し、後日、文書により通知することができる。

(1) 監査の根拠規定及び目的

(2) 監査の日時及び場所

(3) 監査担当者

(4) 出席者

(5) 準備すべき書類等

(監査方法等)

第5条 市長は、指定基準違反等について、確認の必要があると認められる場合に、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、若しくは出頭を求め、関係者に対して質問し、又は当該サービス事業者等の当該指定若しくは許可(以下「指定等」という。)に係る事業所、施設、事務所その他の介護給付等対象サービスに関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

2 指定等の権限が沖縄県又は他の市町村(以下「他の自治体」という。)にあるサービス事業者等(以下「他の自治体の指定サービス事業者等」という。)について、実地検査等を行う場合は、事前にその旨を当該他の自治体に対し通知するものとする。

3 他の自治体の指定サービス事業者等の実地検査等において、指定基準違反等の事実が確認された場合は、文書により当該他の自治体に通知するものとする。

4 前項の通知をした他の自治体の指定サービス事業者等については、第8条から第9条までの措置は行わない。

(監査体制)

第6条 監査の体制は、2名以上の班を編成し、原則として班長は係長職以上の職にある者をもって充てる。

(監査結果の通知等)

第7条 監査の結果、次条に規定する勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、監査実施後、原則30日以内に、サービス事業者等の監査の結果(様式第2号)によりその旨の通知を行う。

2 市長は、当該サービス事業者等に対し、サービス事業者等の監査の結果により指摘した事項について、監査結果通知後、原則30日以内に、改善状況報告書(様式第3号)により報告を求めるものとする。

(行政上の措置)

第8条 市長は、サービス事業者等に指定基準違反等が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消等」の規定に基づき、次に掲げる行政上の措置を機動的に行うものとする。なお、措置内容を実施前に国及び沖縄県に報告しなければならない。

(1) 勧告

 市長は、法第76条の2第1項各号、第78条の9第1項各号、第91条の2第1項各号、第103条第1項各号、第115条の8第1項各号、第115条の18第1項各号及び第115条の28第1項各号並びに旧法第113条の2第1項各号のいずれかに該当する事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、サービス事業者等に対する改善勧告について(様式第4号)により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

 サービス事業者等は、勧告を受けた場合において、期限内に勧告事項改善報告書(様式第5号)により報告するものとする。

 市長は、当該サービス事業者等が期限内に勧告に従わなかったときは、事業所名、勧告に至った経緯、当該勧告に対する対応等を公示することができる。

(2) 命令

 市長は、サービス事業者等が正当な理由がなくその勧告に係る改善措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、サービス事業者等に対する改善命令について(様式第6号)により、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

 市長は、命令をした場合において、事業所名、命令に至った経緯等を公示しなければならない。

 当該サービス事業者等は、命令を受けた場合において、期限内に命令事項改善報告書(様式第7号)により報告を行わなければならない。

(3) 指定の取消し等

 市長は、指定基準違反等の内容等が、法第77条第1項各号、第78条の10各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号、第104条第1項各号、第115条の19各号及び第115条の9第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号並びに旧法第114条第1項各号のいずれかに該当する場合において、サービス事業者等に対する事業者指定の取消通知書(様式第8号)により当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又はサービス事業者等に対する事業者指定の効力停止通知書(様式第9号)により、期間を定めて、その指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。

 市長は、指定の取り消し等を行う前に、遅滞なく、事業所名、指定の取消しに至った経緯等を厚生労働省老健局総務課介護保険指導室及び沖縄県知事へ届け出るとともに、これを公示しなければならない。

(聴聞等)

第9条 市長は、監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(経済上の措置)

第10条 市長は、勧告、命令、指定の取消し等を行った場合に、保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うことができる。

2 市長は、命令又は取消処分等を行った場合に、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額の支払を求めることができる。

第3章 業務管理体制の検査

(業務管理体制の検査の実施原則)

第11条 業務管理体制の検査(以下この章において「検査」という。)は、介護サービス事業者に係る業務管理体制の監督について(平成21年3月30日老発第0330077号厚生労働省老健局長通知)の定めるところを原則とし、次条以下の方針等を基に実施するものとする。

(業務管理体制の検査の方針)

第12条 検査は、サービス事業者等による業務管理体制の整備状況を検証し、問題点が確認された場合においては、サービス事業者等の認識と事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(業務管理体制の検査の対象)

第13条 検査は、地域密着型サービス事業又は地域密着型介護予防サービス事業のみを行うサービス事業者であって、全ての指定事業所が本市に所在するもの(以下「対象事業者」という。)を対象とする。

(業務管理体制の検査の種類)

第14条 検査の種類は、一般検査及び特別検査とする。

(一般検査の実施方法等)

第15条 一般検査は、業務管理体制の届出内容を確認するために、書面検査(文書の提出を求めることにより行う検査をいう。以下同じ。)により概ね6年に1回実施するものとする。

2 前項の書面検査により確認した内容に不備が認められた場合は、対象事業者に対して口頭又は書面による方法により改善を求めるものとする。この場合において、市長は必要があると認めるときは、対象事業者又はその従業者に出頭を求めることができる。

3 前項の規定により改善を求めてもなお改善が図られない場合には、対象事業者の当該指定に係る事業所、施設、事務所その他の介護給付等対象サービスに関係のある場所に立ち入り、その設備、帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査」という。)により当該内容を確認するものとする。

(特別検査の実施方法等)

第16条 特別検査は、第8条に規定する指定等の取消し等の処分に相当する事案が発生した場合に、対象事業者の組織的関与の有無を検証するために、立入検査により実施するものとする。

(業務管理体制の検査の実施通知等)

第17条 検査の実施に当たっては、対象事業者に対し、あらかじめ必要な事項を文書により通知する。ただし、立入検査を実施する場合において、実効性ある実態把握の観点から市長が必要と認める場合は文書による通知を行わず、立入時に速やかに必要な事項を告知するものとする。

(業務管理体制の検査に関する勧告)

第18条 市長は、対象事業者が介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)第140条の39の規定に従って適正な業務管理体制を整備していないと認めるときは当該対象事業者に対し、期限を定めて文書により適正な業務管理体制を整備すべきことを勧告することができる。

2 前項に定めるもののほか、検査に関する勧告については、第8条第1号を準用する。

(特別な処置)

第19条 一般検査において、対象事業者が次条において準用する第7条の規定による命令に違反したときは、当該対象事業者に対して立入検査を行い、業務管理体制の整備状況を検証するものとする。ただし、対象事業者の本部等への立入検査後、既に指定事業所等の立入検査を実施し、事実関係を検証している場合は、この限りでない。

(準用)

第20条 第7条及び第8条第2号の規定は、検査の結果の通知及び検査に関する命令について準用する。この場合において、第7条第1項中「次条」とあるのは「第18条」と、「監査」とあるのは「検査」と、同条第2項及び第8条第2号中「サービス事業者等」とあるのは「対象事業者」と読み替えるものとする。

第4章 雑則

(関係機関との連携)

第21条 監査及び業務管理体制の検査を行うに当たっては、必要に応じ関係機関との連携を図るものとする。

(補則)

第22条 この告示に定めるもののほか、サービス事業者等への監査に関し、必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この告示は、平成27年6月1日から施行する。

附 則(平成28年3月31日告示第81号)

(施行期日)

1 この告示は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の際、第1条の規定による改正前のうるま市男女共同参画国内外研修派遣補助金交付要綱、第2条の規定による改正前のうるま市自立支援教育訓練給付金事業実施要綱、第3条の規定による改正前のうるま市光ファイバケーブルの貸付事業要綱、第4条の規定による改正前のうるま市家庭的保育事業等の認可に関する要綱、第5条の規定による改正前のうるま市立保育所時間外保育事業実施要綱、第6条の規定による改正前のうるま市立保育所一時預かり事業実施要綱、第7条の規定による改正前のうるま市認可外保育施設保育料助成事業実施要綱、第8条の規定による改正前のうるま市ひとり親家庭等に対するファミリー・サポート・センター利用料助成事業実施要綱、第9条の規定による改正前のうるま市高等職業訓練促進給付金等事業実施要綱、第10条の規定による改正前のうるま市高等職業訓練促進継続給付金事業実施要綱、第11条の規定による改正前のうるま市在宅高齢者等日常生活用具給付事業実施要綱、第12条の規定による改正前のうるま市在宅介護者手当支給要綱、第13条の規定による改正前のうるま市外出支援サービス事業実施要綱、第14条の規定による改正前のうるま市緊急通報システム事業実施要綱、第15条の規定による改正前のうるま市ふれあいコール事業実施要綱、第16条の規定による改正前のうるま市後期高齢者医療保険料の納付方法変更に係る申出に関する事務取扱要綱、第17条の規定による改正前のうるま市障害者等日常生活用具給付事業実施要綱、第18条の規定による改正前のうるま市多子軽減措置に伴う償還払いによる障害児通所給付費支給要綱、第19条の規定による改正前のうるま市更生訓練費支給事業実施要綱、第20条の規定による改正前のうるま市国民健康保険被保険者証の返還及び資格証明書交付等に関する要領、第21条の規定による改正前のうるま市介護保険料滞納者に係る保険給付の制限等に関する実施要綱、第22条の規定による改正前のうるま市社会福祉法人等による生計困難者等に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業実施補助金交付要綱、第23条の規定による改正前のうるま市介護保険施設等監査要綱、第24条の規定による改正前のうるま市一般廃棄物処理手数料徴収事務委託要綱、第25条の規定による改正前のうるま市専用水道及び簡易専用水道に関する規程、第26条の規定による改正前のうるま市民ふれあい農園要綱、第27条の規定による改正前のうるま市中小企業等事業拡大支援事業補助金交付要綱、第28条の規定による改正前のうるま市地域経済循環創造事業補助金交付要綱、第29条の規定による改正前のうるま市東照間商業等施設の使用企業選定要綱、第30条の規定による改正前の都市計画法第53条及び第65条の規定による建築行為等の許可等に関する事務取扱要綱、第31条の規定による改正前のうるま市景観地区助成金交付要綱及び第32条の規定による改正前のうるま市公共下水道接続促進事業補助金交付要綱に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。

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うるま市介護保険施設等監査要綱

平成27年6月1日 告示第89号

(平成28年4月1日施行)

体系情報
要綱集/第8編 生/第3章 介護保険
沿革情報
平成27年6月1日 告示第89号
平成28年3月31日 告示第81号