様式第4号(第12条関係)

　飯舘村長　　　　　　　　様

貸付金受給者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

貸付金返還免除申請書

飯舘村高等学校等通学費等貸付要綱第12条第1項の規定に基づき、下記の事由により貸付金の（全部・一部）を免除されますようお願いいたします。

記

１　高等学校等生徒氏名

２　貸付決定年度　　　　　　　年度

３　免除申請額　　　　金　　　　　　　　　円

４　免除額の理由

５　貸付総額及び期間
貸付総額　　　　　　　　　円（月額　　　　　　　円×　　月分）
　　　貸付期間　　　　　　年　　月　～　　　年　　月まで（　　　年　　月間）

６　　添付書類
　　　　卒業証明書または卒業証書の写し
　　　（在学しなくなったことを証明できる書類の写し）