様式第１号（第８条関係）

南箕輪村空き家改修等補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

　南箕輪村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　下記の工事について、南箕輪村空き家改修等補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

住宅（空き家）の所在地	　南箕輪村　　　　　　番地	
改修の内容		
見　積　金　額
（消費税額を含む）	　　　　　　　　　　円	
工事期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
施工業者名
（個人事業主名）	名　　称		
	住　　所	南箕輪村　　　　　番地	
	電話番号		

　添付書類
１　空き家の位置図及び工事設計図面
２　空き家の改修費用見積書又は請負契約書の写し
３　補助対象工事着手前の当該工事箇所の写真
４　誓約書兼同意書（様式第２号）
５　空き家の売買契約書又は賃貸借契約書の写し
６　その他村長が必要と認めるもの